瑞芬太尼为人工合成的化合物，是哌啶环上不同位点带有甲酯侧链的4-酰基苯胺哌啶衍生物。瑞芬太尼起效迅速，可被组织脂酶迅速消除，即使长时间使用或反复注射均无蓄积。由于上述特征，它在时间长、要求苏醒快的手术中广泛使用。瑞芬太尼也可被用于术中清醒型镇静、术后镇痛和ICU镇静。

 

    近年来许多医学中心开始尝试在产科麻醉和镇痛中应用瑞芬太尼。在本次ESA年会上，芬兰拉普兰中心医院麻醉与重症监护科Volmanen报告了瑞芬太尼在产科麻醉与镇痛中运用的最新研究进展。

 

 

    与目前使用的其他阿片类药物相比，瑞芬太尼的优点在于超短效消除以及可根据个人需要静脉点滴使用。在普通人群中，其半衰期为3分钟。一项剖宫产术中的药代动力学研究显示，瑞芬太尼的清除率在临产者比健康非孕志愿者更快。相反，在同等量静脉注射后，临产者的血药浓度为非孕妇女的50%。该项研究结果同时也显示，瑞芬太尼易通过胎盘，但可在新生儿体内快速消除。另一项药代动力学研究也同样显示，由于诊断目的或择期手术，在儿童和婴儿中大剂量使用瑞芬太尼后，其清除率在新生儿与儿童或成人无差别。

 

 

    在兔、大鼠的动物实验中，瑞芬太尼未显示有致畸作用。体外实验也得出了相似的结论，共进行了5项实验，仅有一项显示潜在的致畸作用，其余4项均未显示。目前尚无关于瑞芬太尼人体致畸作用的资料。它可能与其他的芬太尼衍生物一样，均被归为FDA划分的C类（尽管存在潜在风险，但其益处支持在孕妇中使用）。与其他阿片类药物相比，其快速清除使暴露时间缩短，更增加了安全性。然而，如在妊娠易损期（怀孕第15至56天），应选择具备最可靠安全记录的药物。

 

    胎儿手术是瑞芬太尼在产科麻醉中的特殊适应证。Velde等指出，瑞芬太尼使孕妇良好镇静时，可使胎儿不动。瑞芬太尼用于辅助硬膜外阻滞进行胎儿镜检查时，对母亲呼吸的影响小。

 

 

    1998年Kan等的研究表明，瑞芬太尼可辅助用于剖宫产术时的区域阻滞麻醉（在硬膜外阻滞后开始使用瑞芬太尼并持续至术毕）。但由于过度镇静，须减少0.1 μg/（kg·min）的初始剂量，且在切皮前至少给予15分钟的持续输注。尽管母亲镇静，但Apgar评分和神经行为与适应能力评分显示新生儿正常。

 

    复杂病例如严重心功能缺损、HELLP综合征（重度妊高征的基础上出现溶血、肝酶升高和低血小板计数综合征）患者，瑞芬太尼可用于全麻，可使气管插管期间血流动力学稳定。在瑞芬太尼用于全麻剖宫产的唯一研究中，其诱导剂量为0.5 μg/kg，以0.2 μg/（kg·min）的速度输注，与丙泊酚联合使用，可有效降低母亲的应激反应，维持血流动力学稳定。一些病例出现新生儿呼吸抑制，但均可通过数分钟面罩通气缓解。

 

 

    许多临床研究均通过PCIA（患者自控静脉镇痛）方式给予瑞芬太尼，以检测其在产科镇痛中的效果。PCA（患者自控镇痛）泵可在18秒内或超过1分钟给予瑞芬太尼的负荷量。然而，在非孕妇女，瑞芬太尼达到血、效应部位平衡的半衰期为1.3~1.6分钟。由于达到血药峰浓度和效应部分峰浓度之间存在延迟，故PCA泵不会在宫缩时（PCIA信号发放时）产生镇痛效应。在一系列宫缩时，在第1次宫缩起始给予单次负荷量，镇痛效应消失的延迟可能缓解第2次宫缩痛，甚至是第3次宫缩痛。在宫缩和间歇期，经过一连串的PCIA负荷量，效应部位的瑞芬太尼浓度会出现波动。目前仍不清楚瑞芬太尼的短期负荷量或长时负荷量该在何时给予。

 

    产科应用瑞芬太尼的第1个系统性研究未获成功。该研究采用在每个宫缩出现时手动迅速推注≤0.5 μg/kg的瑞芬太尼，目的是寻找在分娩痛中瑞芬太尼的适宜剂量范围。但由于无痛时孕妇的并发症显著增加，该研究很快被终止。后来的研究表明瑞芬太尼可减轻分娩痛。在一项无药物对照、分娩镇痛时程不受限制的试验中，79%的待产者选择在接近或分娩过程中继续使用瑞芬太尼镇痛。一项试图寻找适宜剂量的研究显示，平均疼痛强度变化为降至基线水平的50%，即基线评分为8分，降至4分。

 

    一项盲法、对照研究指出，在分娩痛中，与氧化亚氮（笑气）相比，瑞芬太尼镇痛更为有效。近来有3项临床试验显示，不论PCIA或肌注哌替啶（度冷丁），其镇痛效果均不如静注瑞芬太尼。与硬膜外镇痛相比，在疼痛评分改善上，瑞芬太尼PCIA效果不如硬膜外镇痛。然而，两者间的差距较小。

 

 

    瑞芬太尼的不良反应与其他μ受体激动剂相似。孕妇镇静是最突出的不良反应，但没有孕妇意识丧失的报道。在使用瑞芬太尼PCIA的待产者中，呼吸空气时血氧饱和度低于95%的发生率为17/35。使用剂量与血氧饱和度下降之间无相关性。观察指标改为血氧饱和度低于90%时，发生率为5/21。但与哌替啶PCIA相比差异无显著性。在另一项间断吸氧的研究中，短期使用瑞芬太尼后无血氧饱和度下降。

 

    与哌替啶PCIA相比，瑞芬太尼引起的恶心并未减少。待产者肌注哌替啶引起的恶心较多，即使在注射同时给予止吐药物，瑞芬太尼镇痛较完善。与硬膜外镇痛相比，瑞芬太尼引起的恶心的发生率差异无显著性。

 

    在给予瑞芬太尼镇痛的起初20~60分钟内，18/80的待产者出现胎心改变（胎心变异性降低、早期减速或基线改变）。与哌替啶相比，瑞芬太尼引起胎心宫缩图（CTG）的改变较少。阿片类镇痛过程中出现胎心变异性降低的意义尚不明确，但它也可能没有意义。然而，胎心律的改变仍是产科问题。变异性降低可使其胎心率的改变不明显。胎心率曲线恶化需检查胎儿头皮毛细血管血，甚至进行不必要的产科干预。

 

    孕妇使用高达0.1 μg/（kg·min）的瑞芬太尼或PCA负荷量0.5 μg/kg，新生儿能较好耐受。一项研究对比了瑞芬太尼和哌替啶的镇痛效果，瑞芬太尼组的Apgar评分较高。剖宫产术中联合使用更大剂量的瑞芬太尼与异丙酚，可导致出生后短期内呼吸抑制，概率为6/13。为了安全考虑，可能情况下，分娩前至少提前15分钟停用瑞芬太尼，或准备实施新生儿辅助呼吸，尤其在孕妇使用较大剂量瑞芬太尼时。

 

    分娩时使用瑞芬太尼，安全是首要考虑的问题。瑞芬太尼只能在具备密切监护的情况下使用（手术室或术后恢复室），并有麻醉医师的监测。迄今为止，在报告的临床试验中，仅有186名待产者使用瑞芬太尼，122名被允许由自己决定使用PCA镇痛的时间或使用至分娩结束。由于经验有限，需使用瑞芬太尼镇痛时，应全程严密监测待产者的状况、胎儿、新生儿的状态。为明确瑞芬太尼在分娩时使用的安全性，尚需要进行更大样本的临床研究。

 

 

    与传统方式及药物相比，瑞芬太尼似乎在新生儿警觉程度、待产妇心血管系统稳定性方面存在优势。在分娩镇痛上，瑞芬太尼优于笑气、哌替啶，但不如硬膜外镇痛有效。安全问题仍是产科镇痛时使用瑞芬太尼最需关注的问题。

 

（转载自《中国医学论坛报》）