开腹胎儿手术起争议
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  发布时间：2006-08-16 11:08:27

    医生刚刚对一名24周的胎儿做完脊柱裂手术，正小心翼翼地将其放回母亲的子宫内。

    对于被检查出患有先天缺陷的胎儿，来自医生的建议通常是做人工流产。许多父母不得不痛苦地接受这一残酷的选择。但现代医疗技术却能给这些苦命儿一个机会，使他们有可能在母腹中获得医治。开腹胎儿手术无疑是激动人心的事情，然而这一属于现在、更属于未来的医疗手段目前在美国却引起了不小的争议。休 闲 居 编 辑

    对子宫内的胎儿做手术最早出现于20世纪80年代，近几年来似乎有蓬勃兴起的势头。胎儿手术被认为是当今医学科学的重大进展之一。尤其是对那些患有先天性疾病的胎儿，可以让他们未见天日就获得治疗，让父母和家人有一个健康的宝宝，这既有利于孩子，又有利于家庭的和谐和幸福。但是这种方法最近受到了一些医学专业人士的质疑，开腹胎儿手术到底是利大还是弊大？要了解这些情况，必须从子宫内胎儿手术的形成和发展说起。

    1981年，米切尔·哈里森大夫为一名胎儿清除了尿道堵塞病症，开创了做开腹胎儿手术的先河。随后美国和英国的一些医院扩大了胎儿手术的适应症。

    此后他又利用内窥镜成功地进行了修复孪生子的灌流手术。孪生子灌流是一种严重的疾病，其中甲胎儿死命地吸取乙胎儿的体液和血液，结果往往造成乙胎儿的死亡。

    哈里森还做了修复胎儿的先天性横膈膜疝手术。这是一种由肺部疾病造成的横膈膜疝，如果不治疗会在胎儿出生后呼吸第一口气时死亡，因为呼吸空气后胎儿的肺就无法维持正常功能了。另外哈里森从其临床实践出发，认为胎儿手术还可以扩大范围，如胎儿骨髓移植和修补裂腭。

    美国和英国的其他一些医院在临床实践中扩大了胎儿手术的适应症，如胎儿肿瘤等，其中最著名、最有价值的是在子宫内修复胎儿的脊柱裂。这一手术通常被认为实施得越早越有利。

    美国田纳西州温德比尔特大学医疗中心的乔·布鲁纳领导的医疗小组所做的胎儿脊柱裂手术是最多的。布鲁纳本人也是一名妇产科大夫，积极支持、身体力行并醉心于胎儿手术，尤其是胎儿脊柱裂手术。自1997年以来，布鲁纳与神经外科大夫罗尔·图里潘已经合作进行了88例子宫内胎儿脊柱裂修复术。如今他是这一领域的遥遥领先者，每周都有一两例这样的手术。

    美国费城儿童医院的医疗小组也在开展胎儿手术，但是他们对病人的适应症限制比较严格。迄今费城儿童医院只进行了18例胎儿子宫内脊柱裂修复术。相比之下，温德比尔特大学医疗中心是开展胎儿手术尤其是胎儿脊柱裂手术最多的医疗小组。无论是在美国国内还是在世界范围内，美国的温德比尔特大学医疗中心(代表是布鲁纳)、加利福尼亚大学医学院(代表是哈里森)和费城儿童医院是做胎儿手术的三个最大的基地。当然美国其他一些州的医院也在积极发展这项技术，如波士顿儿童医院和北卡罗来纳州大学医学院等。

    胎儿手术在技术上尚未成熟，很难判断孕妇是否值得为胎儿冒此风险。所以，在手术中一般都会有一名伦理学家参与进来。目前对胎儿手术效果的质疑主要集中在脊柱裂手术上。

    胎儿手术的效果究竟怎样，是不是最有利于母亲和胎儿，这是无论是患者还是医护人员都关心的事。对此美国北卡罗来纳州大学的胎儿治疗项目负责人南茜 ·切斯切尔最近承认，她和一些大夫对开腹做胎儿手术进行治疗感到有些困惑。胎儿手术的确是激动人心和富有魅力的事情，尽管如此，正准备做这种手术的切斯切尔也感到，他们被伦理的雷区所包围，丝毫不敢掉以轻心。这一技术目前还不成熟，仍然处于试验期，尤其是对胎儿脊柱裂手术，切斯切尔感到没有把握，且对疗效难以评说。

    胎儿手术的伦理问题针对胎儿和孕妇两个方面。而孕妇本身就存在两个严重问题，一是手术本身，二是分娩胎儿。因此她们必然面临子宫破裂及自身生命安全的危险。而对胎儿来说，做这样的手术是否危及或影响孩子的生命和将来的生长发育也存在问题。所以美国胎儿手术项目一般都有一名伦理学家参与这种手术。正如其他胎儿手术中心一样，切斯切尔的小组也有一名伦理学家，以对他们的手术和病人是否适宜作出评价。所以切斯切尔更倾向于让妇产科大夫而不是外科大夫来做这种手术。这样医生会更容易判断这样的手术是否适宜，孕妇是否值得为胎儿去冒极大的风险。

    对胎儿手术效果的质疑目前主要集中在脊柱裂手术上，即把胎儿裸呈在脊柱包膜外的脊髓重新包裹起来。英国曼彻斯特儿童医院的班里斯特大夫认为，脊柱裂是一种整体的中枢神经系统缺陷，这种病只能勉强地通过部分调整加以改善。这种手术的效果在英国受到大多数外科医生的怀疑。一些专业人士对胎儿脊柱裂手术甚至是全盘否定，认为它对母亲有害，对胎儿的价值也并不那么确定。

    最有意味的是来自米切尔·哈里森的批评，尽管他开创了世界开腹胎儿手术的先河，但如今他也公开站出来批评开腹胎儿手术。他说，现在根本没有充足的证据表明，由布鲁纳等人所做的子宫内胎儿脊柱裂手术比大多数出生后的婴儿所接受的脊柱裂手术做得更好。如果任其发展下去，在未来几年很有可能会出现上百例这样的手术，而这种手术除了对母亲有很大的危险外别无益处。

    主张脊柱裂手术的大夫认为，医生应当做的事情是给父母提供咨询，让他们自己做正式决定，是否采用子宫内胎儿手术。导致胎儿手术流行的一个原因是，院方可能受到经济利益的驱使。

    上述批评自然引起做胎儿手术大夫的反驳并在医学界引起争论。美国脑积水和脊柱裂研究协会主席、神经外科医生加里斯·班里斯特认为，医生应当做的事情是给父母提供信息咨询，让他们自己做正式决定，是否采用子宫内胎儿手术。布鲁纳也声称，他建立了一个网站(www.fetak surgeons.com)，愿意在网上与所有有这种要求的父母探讨胎儿手术问题，目的在于让医生与父母双方讨论，他们是否完全理解这种手术的危险性和好处，并最终作出适当的结论。

    为了让人们相信胎儿手术的疗效，布鲁纳在去年11月的美国医学会杂志上撰文说，他的开腹胎儿手术的确减少了由脊柱裂所导致的并发症的发病率。但同时就有报道说，布鲁纳的手术同样增加了胎儿早产的危险。

    也有一部分医生支持胎儿手术并热衷于加入到这个行列中。例如英国诺丁汉大学的儿科神经外科医生乔纳山·庞特就说，如果有父母对这样的手术表示同意，他会非常感兴趣，并打算亲自操刀，因为这能及早救治胎儿。

    美国波士顿儿童医院新成立的胎儿手术项目主任罗歇尔·杰林斯担心地说，子宫内胎儿手术在目前很流行可能还有一个原因，就是院方受到经济利益的驱使。在美国每年大约能诊断出2500例脊柱裂胎儿，这是一个庞大的潜在手术群体。每例手术至少收费3万美元，是一笔很可观的财富。因此杰林斯的态度与北卡罗来纳州的切斯切尔的态度相似，认为应该把开腹胎儿手术限制在病人确实能获得最大利益的少数病种上。杰林斯一个月前也做了一例胎儿脖子上的巨大肿瘤切除术，他认为这种病比较适宜做开腹胎儿手术。但他并不认为像布鲁纳那样的修复胎儿脊柱裂手术是适宜的。

    同时哈里森认为，胎儿手术热所导致的最大问题是副作用。胎儿手术的前景和结果至少取决于侵入式技术的运用是否成功。也就是说，这种技术应当尽可能地安全，触发胎儿早产的危险应降到最低限度。

    从谨慎的角度出发，北卡罗来纳州的切斯切尔希望她的胎儿手术项目在今年底公开进行，但是需要做严格的限制。对于被美国医学界称为奇迹的子宫内手术治疗胎儿脊髓脊髓膜突出，切斯切尔希望双亲们先到美国其他医院去做手术。对这种严重的脊髓裂开缺损(脊髓和脊髓膜都膨胀到脊髓囊中)，她不愿贸然进行如此复杂的手术，因为胎儿手术的适应症并不太多，只能对一些特殊病人进行。所谓特殊病人是指某些孕妇她们所怀的胎儿有生命危险，如患有胸部肿瘤等。

    胎儿手术的关键是技术问题。有人预言，未来的胎儿手术将进入机器人手术时代。医生甚至不必亲临手术现场，即可在美国的家中通过网络操纵机器人对远在伦敦的病人做手术。

    不过大多数医生认为，胎儿手术的关键是技术问题，如果能解决精细操作和显微设备问题，并把对胎儿和孕妇的损害减少到最低程度，这种手术还是可以进行的。但是这种手术像目前试验的基因疗法一样，应该有一个原则，这就是“优后原则”，即在所有的治疗方法都无效时，且的确危及胎儿和母亲的生命时才可以做，否则最好等胎儿出世后再做手术治疗。

    在加利福尼亚大学医学院，哈里森和他的小组正在解决胎儿手术的技术问题，包括在修复脊柱裂手术时使用内窥镜可能出现的危险。他们的胎儿内窥镜利用小型的仪器和放大镜，安置在细而有伸缩性的线上，以便胎儿在羊水中漂移时，外科医生能透过内窥镜在子宫内完成最精密的手术。尽管哈里森对胎儿手术有较深的造诣，但他还是不愿意做脊柱裂的修复术，认为必须在适当的随机试验取得把握后才能进行。

    而波士顿儿童医院的杰林斯则指望未来的医疗技术可以使他们更好地修复胎儿脊柱裂。温德比尔特大学医疗中心的布鲁纳则预言，未来的胎儿手术将进入机器人手术时代。机器人手术可以更直观更精确，而且侵害性更小。指挥机器人做手术的另一个优点是医生不必到手术现场，比如可以在美国的家中或海滨通过网络操纵机器人对伦敦的病人做手术。

    目前要限制胎儿手术似乎很困难，因为美国是一个消费者的买方市场，父母们宁可到处寻求这种开腹的胎儿手术，也要治疗好自己未出世的孩子。目前美国除了三大儿童医院(温德比尔特、费城儿童医院和加利福尼亚大学)在做胎儿手术外，其他一些医院也在尝试做这种手术，因为从医院的角度出发，如果不抓住它，就会失去赚钱的机会。

    胎儿手术无疑会获得进一步的发展，但它对胎儿和母亲是否利大弊小，还需要更多的事实和时间来确定。

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