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胆石症治疗方法研究概况如何？ 胆石病的治疗，在我国不同的时期有其不同的特点。50年代以前，基本上是以外科治疗为主；60年代随着中西医结合的开展，非手术疗法的应用日益广泛，排石疗法日益成熟；70年代则以溶石法为主；80年代由于碎石机的产生，体外冲击波碎石术(ESWL)成为治疗胆石症的重要方法。目前，这四种方法均在使用，各有其适应症，现就这四种方法之研究作一概述。 1 排石疗法休 闲 居 编 辑 排石疗法具有痛苦小、易于接受的特点。目前主要有中药排石，针刺、耳穴压迫排石，仪器排石(电与磁相结合的方法)，综合排石(指用2种以上的排石方法)。 (1)中药排石 ①总攻疗法 中药排石最具有代表性的是“总攻”疗法。其过程分为利胆、关闭和开放括约肌三个阶段。正确地选定适应症是该法取得较好疗效的关键，通常适用于中医辨证属于气郁、湿热型，结石部位在胆总管，大小在1cm以下，胆囊功能良好，胆道又无严重感染者。 有报道，应用该疗法治疗217例肝管结石，总有效率为91.2%，其中排石率为65%，完全排净率为27%。1984年全国27省市62个单位，应用该法治疗4905例，总有效率为90%，平均62%排石，30%排净，死亡31例。在远期疗效上，遵义医学院对部分患者进行了1～6年的随访，有69%的病人症状消失；福建省人民医院统计，排石后3年内无复发的结石排净率为37.5%。 但该方法在应用中还有不少不足处，主要是治疗措施较多，每次所用时间较长，排石效果、特别是排净率不能完全令人满意。因此，围绕方案改为：口服中药后1～2h，先予以针刺，接着口服50%硫酸镁，15min后再肌肉注射654--25～10mg。成都将总攻简化为“小总攻”，包括总攻方案中去吗啡，适用于胆道有明显梗阻者；去硫酸镁、脂肪餐，适用于已作过胆囊切除者；中药排石汤加硫酸镁、电针，适用于全身情况较差，不能耐受“总攻”者。天津医学院据超声断层观察胆囊体积和测定全肝胆灌流量，对“总攻”方案作如下调整：先服利胆中药1剂；服药后1h开始针刺日月、期门15min，以使胆汁分泌增加，胆囊肌肉张力下降；服中药75min后服脂肪餐和33%硫酸镁溶液，以使奥狄氏括约肌开放，胆汁冲击性排泄。无锡第三人民医院则采用国产CCK 5.4mg肌肉注射，拟定了CCK总攻排石方案。 ②影响排石的因素 a. 中医证型。在气郁、湿热和脓毒三型中，有人认为以湿热排石率最高，也有认为脓毒型较高。这可能是由于湿热与脓毒型正处于胆石发作阶段，胆道压力较高，通过治疗可“因势利导”而排石。 b. 排便。一些单位观察到，大便不通者都无排石现象。若重用泻剂，每日泻下4～5次，则常可使症状消失，出现排石。 c. 排石时间。据临床观察，一般在治疗后1周内排石者最多，超过2周，排石的可能性较小。 d. 其他。从无效病例分析得知，影响排石效果的其他因素胆管下端狭窄、结石粘连嵌顿者占56%，结石过大占10%，过多占8%，诊断错误占12%。 ③影响疗效判断的因素 目前文献对排石疗法的疗效报道十分悬殊，低者仅百分之几，高者达百分之百。究其原因，主要在于疗效判断上的差异。 a. 自然排石率。一般认为，胆石症患者存在1%～50%的自然排石率。而目前报道的各种疗法，均未设无药对照组，所以其真正的疗效难以判明。 b. 治愈率、排石率与排净率。非手术治疗，包括总攻疗法可有效控制胆石症发作，解除症状，但从疗效来看，症状消失不能判定为治愈，按《中药治疗胆石症临床研究指导原则》，治愈指两种物理检查(B型超声波、胆道造影)均证实结石消失；再者，治疗后有结石排出，不等于排净，排石仅是一种临床现象。因此，判定胆石症疗效，不能只看出现排石和临床症状解除，而应以结石排净率为主要指标。 c. 判断排石手段。目前判断是否排石主要根据患者自己淘大便筛石和B型超声波、胆道造影检查。筛石法中，因一些食物残渣与结石很类似，如某医师强调患者在作排石治疗时，大量吃猪蹄，结果在筛石时将猪蹄副骨作为结石，使疗效失真。北京医科大学207例大便淘出的结石作化学分析和红外光谱鉴定，结果92.4%为非结石，只有5.8%为结石。用B型超声波检查来判定排石，虽有一定的直观性，但因其对小于0.5cm的结石常难以看出；不同的体位与方向所测结石大小不一；结石对胆囊刺激造成炎症，致使胆囊壁回声增强，当声束的投射角度恰处于炎症较重之囊壁后，结石回声与胆囊回声重叠；肥胖者胆囊显示不清；加上仪器性能和检查人员技能的差异等因素，均影响对结石的正确断定。因此，只有多次检查结果一致，才能作出可靠的判断。 (2)耳穴、针灸排石疗法 ①耳穴压迫疗法 80年代，南京、武汉、西安等地应用压迫耳穴，配合高脂肪餐治疗胆石症，因方法简便、易行有效，而在临床推广应用，据报道，本法疗效在80%～90%。B型超声观察表明，压迫耳穴胰、胆、肝、十二指肠5～10min，胆囊则无明显变化。治疗一般取胰、胆、肝、十二指肠、神门、交感、三焦等穴，用5mm×5mm的小胶布，粘一王不留行籽或磁珠贴在所选耳穴，按至酸沉、麻木、胀感为得气。每2h或胆绞痛时再行按压，每次20min，隔日交换对侧耳穴，20日为一疗程。另外配合高脂肪餐，有助于增加疗效。有作者提倡，高脂肪餐用猪蹄，取其“滑肌肤，去寒热，煮羹能通脉、托痈疽、压丹石”(《本草》)之作用。现代研究表明，其可刺激十二指肠、空肠粘膜，释放胆囊收缩素，促进胆汁分泌、胆囊收缩、胆总管括约肌松弛，但在有黄疸、发热、绞痛时暂不宜用。 ②针灸疗法 自50年代开始应用于临床，对9单位1676例病人治疗表明，总排石率为76.8%，排净率为11.00%左右。取穴为日月、期门、胆俞、阳陵泉、足三里、中脘等穴，每日针灸1～2次，每次留针20～80min，10天为一疗程。实验表明，针刺日月、期门、胆俞、阳陵泉、足三里、中脘后，可使胆汁分泌增多，胆系出现收缩后扩张呈规律性运动；超声波检查发现，针刺30min后，胆囊缩小1/2左右以上者占70%；X线电视录象显示，针刺后胆囊缩小1/3～1/2，奥狭氏括约肌舒张，从录象可见到，针刺前结石在胆囊底部，针刺后迅速转移至胆囊颈部，少量进入胆管、胆总管。 ③适应症 a. 泥沙样结石疗效佳，排净率高。 b. 胆囊、肝内胆管结石直径在1cm以内，胆总管结石2.0cm以内。 c. 术后胆管无粘连狭窄的残余结石。 d. 高龄、体弱、不适应手术者。 e. 对大结石急性发作者可止痛、改善症状，以择期手术。但排净率低。 如出现下列情况则应外科手术：a经治疗，感染性休克未纠正；b连续数日高热、畏寒不退，黄疸加深，血白细胞增高至10×109/L以上；c胆系有畸形、狭窄、结石与管壁有粘连；d合并坏死性胰腺炎；e结石嵌顿，经治疗持久不能缓解或胆系有积液、积脓，可疑出血、穿孔。 2 溶石疗法 溶石疗法是一种无损伤性、无任何痛苦、副作用小的治疗胆石症的方法，目前主要有药物口服溶石、药物灌注溶石两种。 (1)药物口服溶石 此法又称胆酸疗法，所用药物主要为鹅去氧胆酸(CDCA)与熊去氧胆酸(UDCA)两种。适用于无重度黄疸、发热、腹痛，无妊娠或合并重症肝、肾、胰疾患，无消化性溃疡、肠炎的患者。该法主要用于胆固醇结石，且以层状浮动性最为适合，大小在15mm以下，同时要求胆囊功能正常。 ①溶石机理 胆固醇结石的形成，与胆汁中胆汁酸、磷脂浓度降低、胆固醇过饱和，即成石性胆汁的生成有关。此外，胆固醇结石患者加速胆固醇合成的β羟β甲基戊二酸辅酶A(HMGCOA)还原酶活性增强，而使胆固醇转化为胆汁酸的胆固醇7a羟基化酶活性降低。胆酸制剂可以抑制HMGCOA还原酶的活性，使胆固醇的合成及分泌减少。但有人认为，胆酸制剂亦可抑制胆固醇7ɑ羟基化酶，使胆固醇的转化受到抑制。然而给予胆酸制剂后，会使胆酸池增大，对胆固醇的溶解力提高。UDCA对胆固醇的溶解虽不及CDCA，但与卵磷脂结合可形成一种混合晶体，能使过饱和的胆固醇可溶性增加。 ②药物剂量与效果 据国外资料分析，以结石溶解或消失作为疗效指标，CDCA与UDCA的溶石有效率为29%～86%，平均为50%，多在37A.12%～41%；完全溶解率仅为10%～20%。常用剂量为每日每公斤体重10m～15mg。为减少其副使用，以每日400m～800mg为宜，或CDCA和UDCA联合作用，每日各800mg。通常每日分3次服用，一般用药至少6个月。 ③副作用 溶石剂主要的副作用是肝损伤、腹泻以及结石钙化。肝功能障碍多是由CDCA引起，其与肠内细菌作用生成对肝脏有毒的胆石酸，可使胆管增生、淤胆、肝纤维化；UDCA对肝脏基本无损害。腹泻是由于胆汁酸抑制肠管内水和电解质的吸收而引起，与CDCA用量有关，发生率约为20%～30%；UDCA可出现结石表面钙化现象。另外，据临床观察，由于胆汁酸盐制剂改变了胆汁成分比例，结石溶解后有复发的倾向。有人报道，复发率1年为12.2%，3年为29%。 ④提高溶石效果的研究 近年来，很多学者集中研究如何提高CDCA和UDCA的溶石效果。有的将CDCA与UDCA7.5mg(kg·d)合用，于就餐前顿服。有的把CDCA与Rowachol(薄荷醇、薄荷酮、蒎烯、茨醇、茨烯、桉油醇等6种环状单萜合剂)合用等。但影响疗效的关键是结石性质，要提高疗效应注意以下几点：①本品只对富含胆固醇的结石，且胆囊功能正常或基本正常患者有效。口服胆囊造影(OCG)显示胆囊管通畅为口服药溶石所必需。一般认为，透X线结石(OCG阴性结石)为胆固醇结石指标。但Trotmenl报道，14%透X线结石为非胆固醇结石，而33%不透X线结石为胆固醇结石。近年来采用CT来预测结石性质，只有CT不能检出的结石，才适宜口服CDCA或UDCA治疗。利用此方法选择病例，有效率达90%，完全溶解率达60%。②结石大小与溶石时间密切相关。结石越大，溶解率越低，溶解所需时间越长。结石直径<1cm者，75%于6～12个月溶解，结石直径在1～2cm者，则溶石率为50%，需时12～24个月；直径>2cm，用药24～36个月，未发现结石溶解。③结石周边或核心不应有钙化。 ⑤其他溶石药物 Rowachol：一种萜类化合物。Clegg提出这种化合物有抑制HMGCOA还原酶作用。Ellis等统计，与CDCA合用，2年完全溶石率达50%～70%，未发现明显副作用。 苯巴比妥：Redingder等认为，此药可以改变胆汁脂类成分，扩大胆酸池，降低胆固醇饱和指数(Cholesterol Saturation Index，CSI)。其与CDCA合用，可有效减少石胆酸的产生，减轻CDCA的肝损害。但单独作用无溶石效果。 阿司匹林：Lee报道，阿司匹林可以抑制动物胆囊粘膜糖蛋白的分泌，从而阻止结石形成。但未见临床应用或溶石作用的报道。 (2)药物灌注溶石 随着介入放射学和内窥镜技术的发展，使经皮肝胆穿刺对胆囊进行引流已成为切实可行。这为用化学药物直接接触结石开辟了途径。 ①常用的溶石剂 A 胆固醇类结石溶解剂 最初为胆酸钠、氯仿液等，但因其时间长、效率低、副作用大，目前已不用，近年出现一些新的溶石剂： 甲基叔丁醚(methyl tertiary butyl ether，MTBE)：是新型速效的胆固醇结石(cholesterol stone，CS)直接溶解剂，比重0.741，沸点55.2℃。其小鼠经口灌注和腹腔注射的LD50分别为5.96ml/kg和1.7ml/kg。其对胆固醇结石的溶解度为200gg/L，数小时即能溶解人体内CS，被认为是目前最有效的CS局部溶剂。注药前要求尽可能抽尽胆汁，注药时要循环灌注，保证药液与结石起作用。早期应用，一次注药5～10ml，每4～6min更换1次，持续4 5～12h，灌注过快会引起肠炎、溶血。Thistle报道75例有症状的CS患者应用PTGC(percutaneous transhe-patic gallbladder cathetization 经皮经肝胆囊置管)灌注MTBE，每次2～15ml，每日5h，灌注期间每分钟来回抽吸4～6次，持续灌注1～3日，其中72例胆石全部溶解。MTBE的主要副作用和并发症有麻醉、恶心、呕吐、灌注开始时上腹部烧灼样疼痛和十二指肠肠炎，甚则出现血管内溶血和急性肾功衰竭。此外，MTBE尚存在以下缺点：①对胆色素结石(pigment stone，PS)或CS色素性基质无效；②溶石后残留有胆石碎屑或残石，成为以后胆石复发或新结石形成的核心；③比重低，漂浮于胆汁之上，难与胆石有效接触；④作为强有力的有机溶剂，可软化以Percuflex材料制成的导管，快速溶解橡胶管、T型管。针对MTBE的缺点，有的研究者用MTBE、辛酸甘油单脂、二甲亚砜、CDTA、胰蛋白酶和吐温80制成复方甲基叔丁醚--二甲严砜乳剂。在体外，其对PS的48h溶石率达79%。扫描电镜观察证明，其能有效地溶解PS中的胆红素、钙、胆固醇等成分，破坏PS正常结构，使PS崩裂、溶解；对混合性CS仅用9 5h即使结石全部溶解，且不留残石；经PTGC或胆囊造瘘管灌注该乳剂对PS平均用6.3h，对混合性CS用7.6h均使结石75%溶解。 乙基叔丁醚(ethyl tertiary butyl ether，ETBE)：是一种分子量和沸点均大于MTBE的脂肪族醚，有与MTBE相似的化学结构，但无MTBE可能分解为甲醇和叔丁醇，甲醇氧化形成甲酶，最终导致实验动物和人出现尿钙及组织毒性肾功能衰竭的作用。1988年，瑞士Savolainon提出该药可用于治疗胆囊CS，试用于临床，证明ETBE和MTBE的溶石效果相似而毒性较小。 甲基乙醚(methylhexyl ether，MHE)：亦属脂肪族醚，和MTBE一样能有效地溶解结石。1988年西德Swobodnik报道将75%MHE和尿素--依地酸(urea-EDTA)组成MHE/urea-EDTA，经 PTGC灌注治疗胆石，获得成功。 辛酸甘油单脂(monooctanoin，MO)：是一种广泛用于治疗吸收障碍的中链三酸甘油脂的代谢产物，被公认为是一种安全有效的胆管胆固醇结石及其残石的局部溶石剂，其商品名为Capmul8210，比重0.995，粘滞度50.6CPS(20℃)，胆固醇溶解度为117g/L。1985年美国FDA批准该药用于临床。Palmer和Hofmann总结了343例用MO治疗的效果，其中完全溶石为26%，部分溶石为29%，有效率为55%；有36%患者对MO无反应。该药副作用出现率为67%，其中出现多种副作用者占4%，腹痛占39%，恶心25.3%，呕吐14.9%，腹泻16%，发热5 2%。这些副作用多与MO灌注过快有关。MO的缺点是：①仅溶CS，对PS和CS色素基质无效；②溶液的粘滞度大，胆固醇溶解度较低，影响了溶石速度和溶石率；③灌注溶石需要长疗程，患者难以耐受。 右旋柠烯(D-Linmonene)：是一种从柠檬皮中提取的单萜，比重0.845，胆固醇溶解度为167g/L。大鼠经口灌注右旋柠烯，LD50为5000mg/kg，腹腔或皮下给药毒性低。临床用于治疗15例胆管结石病人，全溶率达86.75%。1985年Lgimn等将柠烯和MO制成3∶2的复方柠烯制剂，胆固醇溶解度达到357g/L，能显著降低溶液的粘滞度，提高胆固醇溶解度，并通过协同机制提高对CS的溶石作用。1986年Yamanoto报道，柠烯制剂对胆囊粘膜的毒性小于MTBE。 B 胆色素结石溶解剂 a 胆红素溶剂 氯仿(chloroform) 50年代开始应用氯仿溶石。该药可溶解PS的胆红素，但极易挥发。胆道灌注该药有麻醉及发生胆管炎、胰腺炎和出血性十二指肠溃疡的副作用；对实验动物可产生肝小叶中心性坏死。 二甲基亚砜(dimethyl sulfoxide，DMSO) 这是一种非极性溶剂和氢键破坏剂，每100ml能溶解584 7g以上的胆红素。该溶剂的副作用是，在体内代谢产生一种二甲基硫化物，类似食大蒜后的气味，通过加用10%尿素或盐水即可消除。 b 蛋白溶剂 肝素(heparin) 1970年Ostrowitz和Gardner开始提出肝素可溶石，但此药是否有溶石作用直到目前国内尚有争议。浙江医科大学报道该药体外实验无溶石作用；而中国医科大学报道有溶解PS中糖蛋白网状支架作用。 酶制剂 1986年Matsushiro报道，PS中的粘液物质在EDTA和盐酸半胱氨酸存在下，可被木瓜蛋白酶溶解。1982年Leuchner在试管溶石中观察到，5%胰蛋白酶、巯基番木瓜酶及胶原酶能溶解PS基质中的糖蛋白类有机成分，提高BA-EDTA溶液的溶石效果。最近，海军406医院经纤维胆道镜插管注入蝮蛇抗栓酶，可使结石部分溶解变小。 二硫化物结合的还原剂 1985年Smith等报道，花单辛酯中加入2-巯基乙醇或N-乙酰半胱氨酸等二硫化物结合的还原剂，能曾加其体外溶石速度。1989年Lesma等在体外实验中发现，二硫苏糖醇或N-乙酰半胱氨酸可溶解MTBE不溶的胆石糖蛋白基质，进而提高了MTBEH(保留)溶石率。 c 金属络合剂 依地酸二钠(erhyienediamin tetraacetic acid，EDTA) 该剂在碱性条件下，可结合PS中的钙、镁等离子，与未结合胆红素结合形成可溶性复合物，并分解胆石中的粘液物质，导致PS崩裂、溶解。其对人体无害，在消化道内很少吸收，静脉注入后24h经肾脏排出95%以上。L euschner将含有EDTA的复方溶剂用来治疗胆石患者。溶石效果理想，且未见明显副作用。 环己二胺内乙酸(cyclohexane-1|2-diamino tetraacetic acid，CDTH) 为氨羧络合剂Ⅳ(Complexen Ⅳ)，具有比EDTA更强地络合PS中多种金属离子的能力，可促使胆红素钙及胆红素多聚物溶解。傅华群等将其与橘油配成复方制剂，体外及临床应用表明，其溶石效果明显，未见严重的副作用。 六偏磷钠(Hexame taphosphate，HMP-Na) HMP-Na并非络合剂，但能螯合PS中的钙，导致结石脱钙崩解。俞蔚明等的体外溶石实验及刘漠慧等的临床应用均表明，HMP-Na有良好的溶石效果。 直链聚磷酸络合剂(Linear poly-phosphate chelating agents，LPCA) 1981年日本发现LPCA能络合胆石中的多种金属元素，但未见溶石的临床报道。 d 表面活性剂 表面活性剂分为离子型和非离子型两种，常用的有吐温类、十二烷基硫酸钠、油酸钾等。该剂对PS有明显的增溶作用，机理可能与其HLB值(hydrophile-lipophic balance)有关，HLB值越大亲水性越强，增溶作用亦越强。表面活性剂的选用，除考虑其增溶作用外，还要考虑其乳化作用。一般来说，使用复合乳化剂较单一的乳化剂效果好，通常选HLB值较小乳化剂与HLB值较大的联用。 ②灌注溶石剂途径 A 经术后“T”管。最初采用的灌注途径是经胆道术后置放的“T”管滴注溶石剂。后来发现这样药物容易扩散，难保持一定浓度；同时溶石剂与胆管内结石接触时间较短，不利于药效的发挥。因此，Kelly提倡采用带有气囊的“T”管，以延长溶石剂在胆道内的停留时间。 B 经PTCD导管。对于无“T”管的肝内胆管结石患者，可经PTCD途径灌注溶剂，并可达到引流和灌注双量目的，Mack采用此法灌注MO 4例，3例胆石完全溶解，1例结石缩小，平均治疗4天。 C 经鼻-胆导管(Nose-biliary latheter，NBL)。这是在内窥镜下行十二指肠乳头肌切开术(EPT)的基础上发展起来的一种新的注药途径。对某些胆道结石过大的患者，可放置NBL以灌注药液。 D 经胆囊造瘘管。因急诊而行胆囊造瘘者，待全身情况好转后，可通过此途径灌药。 ③影响灌注溶石疗效的因素 A 胆石类型。PS溶剂的溶石效果与胆石类型及成分有关。PS中胆红素含量越高，溶剂的溶石效果越好。但临床结石大多为混合性结石，并多分层，目前研制的PS溶剂难以达到理想效果，因此，研制一种能溶解PS多种成分的复方制剂，更为适合临床需要。 B 胆道阻塞。一般认为，PS常发生在胆道炎性狭窄的上方。因此解除阻塞对提高疗效必不可少。 C 溶石液与胆汁混合情况。PS周围充满胆汁，如何使溶石剂与胆石充分接触而又不稀释胆汁，是影响溶石效果的关键。为此，有学者提出将溶石剂配成乳剂。一则因乳剂有一定粘度，结石溶解后的残留颗粒不会发生沉淀而悬浮于乳剂之中，使得细小颗粒能很好地与溶石药物接触；二则因乳剂能与一定量的水混溶而不明显改变其乳剂的稳定性，使溶石剂在胆道内不会因胆汁稀释而降低药物浓度及疗效。 D 溶石剂与胆石接触时间。溶石剂能否在胆管内与胆石充分接触及持续时间，是直接影响溶石效果的重要因素。 ④灌注溶石的适应症 PS在下列情况下可首先灌注溶石： A.新近施行胆道探查，其“T”管窦道尚未完全形成，肝内、外胆道残余结石不能使用胆道镜取石者。 B.已行内窥镜括约肌切开术，但结石仍不能取出，并已放置鼻一胆导管者。 C.已插入经皮经肝胆道导管，但其管径过小而不能取出结石者。 D.曾施行过胆囊造瘘术，而胆囊及胆管内有结石者。 E.肝内胆管结石不能通过胆道镜取出者。 ⑤灌注溶解PS的副作用和禁忌症 A 副作用。PS灌注溶石疗法的副作用，因所用PS溶解剂的不同而异，现有的溶石剂对60%～80%的病人可引起恶心、腹泻和腹部痉挛疼痛。腹泻与进入肠道后未被吸收的溶石剂抑制结肠对水的重吸收有关；也与溶石剂刺激消化道的迷走神经，致使胃肠功能紊乱，肠蠕动增快有关。腹部痉挛性疼痛可能与溶石剂对肠粘膜的刺激，致使迷走神经兴奋有关。 B 禁忌症 胆管炎：胆管的炎症使局部组织的敏感阈值降低，以至胆压稍高即产生胆道高压表现。当胆道内压力>3.43kPa时，既可抑制肝细胞分泌胆汁，从而产生类似阻塞性黄疸的表现，又可使感染性胆汁逆流入肝窦，引起肝脓肿甚至败血症等。另处，如果在胆管有炎症的情况下灌注溶石剂，则可诱发或加剧对胆道的损害。因此，该病禁作溶石治疗。 胆道严重狭窄：如果胆道下段有严重狭窄，灌注溶石剂后不易排入肠道；如果胆道上段有严重狭窄，而PS多位于狭窄上方，则灌注的溶石剂很难与PS接触。 严重的肝肾功能不全：以PS为主的肝胆管结石的基本病理改变为胆管炎、胆管梗阻及肝实质病变。长时间的胆道梗阻和感染，可导致继发性胆汁性肝硬变和门静脉高压，继之可发生肝肾综合征及DIC。因此，有肝肾功能严重不全者禁行溶石治疗。 3 碎石疗法 体外冲击碎石术(extracorporeal shock wave lithotripay，ESWL)由Chanssy等人1980年首先应用于肾结石。1983年Brendel和Enders按照ESWI对肾结石患者的治疗方法，对动物实验研究表明，ESWL能击碎胆结石而无严重副作用。此后应用于临床，取得了良好疗效。 (1)原理与方法 由高电压、大容量电容器通过水中的电极进行瞬间短暂放电，形成电火花声源，使水突然气化，蒸气膨胀而产生冲击波。冲击波经过椭圆形反射器聚焦后，反射到第二焦点而得到加强，形成能源密集的焦点(直径约2mm)，此处的冲击波压力高达1kPa。水中产生的冲击波通过水和身体组织到达结石，其力量足以粉碎位于焦点处的结石。如果组织具有与水类似的声阻抗，则冲击波通过组织时几乎无衰减，亦无导致组织损害的危险。治疗时，在全麻或硬膜外麻醉下，将胆囊结石患者俯卧固定在操作架上，浸浴于椭圆形水池中，水温在38℃左右。冲击波从腹侧进入腹腔，操作架可以在3个平面上移动。通过实时超声波可对胆囊的位置和碎石情况进行观察。对胆总管结石，为避免冲击波从背侧进入体内，一般碎石需用600～1500次冲击波，持续60～125min，每次冲击波都需与持续EKG监护器出现的R波同步，否则易引起心脏期前收缩。 目前碎石机按其产生震波的原理不同分为3型：即电火花型、压电型和电磁型；定位系统有X线及B型超声波两种。现国内应用于临床的主要为电火花型，该型存在震波能量大、需更换电极、治疗中常引起心律失常的缺点。 (2)病例选择 现均按Sauerbruch 提出的标准，并予以完善。其要点如下：①有胆石症引起的腹痛。②口服胆囊造影不显影。③结石可透X线，数目≤3；最大径<3mm；若结石含钙，只限于钙盐包裹极薄或无钙化灶者(<3mm)。④震波束经过部位无骨、肺、囊肿及血管瘤。⑤无急性胆囊炎、胆道炎、胰腺炎或胆道梗阻、胃十二指肠溃疡、凝血性疾病或正在抗凝血治疗、肝病、安放起搏器及明显的心律失常以及无娠者。以上标准各家稍有差异：Vanderpgol把结石最大径限在20mm以下；Sackmam提出结石在2～3颗，直径<30mm，并强调此点直接影响治疗效果，但若系胆管结石，则大小不受此限；Sanerbruch报道的胆管结石最大直径为70mm，胆管结石的碎石治疗不受胆道梗阻的限制。 (3)ESWL治疗注意事项 ①体位。按不同机型分别选用俯、仰、侧卧位。按结石部位选择，如胆囊结石宜用俯卧位，胆管结石宜用仰卧位。但有人提出，肥胖或胆囊位于肋弓以上的胆囊结石病人，应取仰卧位。 ②麻醉方式。可根据具体情况采用全麻、硬膜外麻醉、注射鸦片类药等，甚至不用麻醉。目前的趋势是采用静脉注射止痛剂。 ③定位方法。胆囊结石采用B型超声波或口服胆囊造影下的X线定位。胆管结石除B型超声波定位外，还可采用静脉胆道造影、置鼻胆管造影、PTC、T管造影下的X线定位。 ④震波次数。平均1300次，每次治疗耗时平均40min。胆管结石震波次数及耗时稍需增加。 ⑤碎石目的。其目的是使结石变为碎粒后自然排出胆道；击碎非胆固醇结石外壳，露出胆固醇物质，扩大与溶石剂的接触面积，提高胆酸溶石成功率。 (5)辅助治疗 胆囊结石辅以UDCA或CDCA。服药时间为碎石前1～3周至结石消失后3～6月。单用一种剂量为15mg/kg·d；二药合用时，每种药各7mg～8mg/kg·d，睡前服。不自然排石者可用Dormia取石篮取石，或经内窥镜直接向胆道注入溶石剂溶石。 (6)副作用及复发率 据报道，175例经碎石治疗的患者有36%发生胆绞痛，14%皮肤出现紫斑，3%有一过性血尿。中山医院报道100例患者，有4例GPT增高，3例发生胆管炎，1例出现胆管出血。对其复发率，有人估计为10%，也有人认为25%～50%。 4. 取石疗法 (1)手术取石 本法以前是治疗该病唯一有效的方法。近年来，随着非手术疗法的开展，手术率有所降低，但仍为常规疗法。过去常用的胆总管十二指肠吻合、经十二指肠奥狄氏括约肌切开与成型、胆管空肠鲁氏Y吻合三大内引流术，已不能满足临床需要。各种改良方法，如肝门的盆式吻合法、间置空肠人工乳头--胆管十二指肠吻合、皮下盲襻胆管十二指肠吻合术等，目前得到 广泛应用。 (2)内窥镜取石 随着介入放射学的开展，内窥镜取石日益普及。目前我国应用较多的两种方法是： ①胆道镜取石。主要用于带T管的术后残余结石。一般在术后第3周拔除T管取石，成功率在95%以上。同时对胆管狭窄进行扩张，可明显减少胆管结石的再手术率。 ②内窥镜括约肌切开术。通过十二指肠镜将十二指肠乳头切开，对嵌顿于十二指肠乳头的结石、无T管的胆道残余结石，可以收到较好的效果。但乳头狭窄必须<1cm，结石直径<1.5cm。 ③对胆色素结石，碎石前经内窥镜或手术行十二指肠括约肌切断成形术。 5. 各种疗法的选择 上述治疗胆石症的四种方法的选择，与患者临床症状的轻重、病情程度、结石大小、数目多少、胆囊功能密切相关。Tangoduhl将胆囊结石患者分为四类：Ⅰ类为无症状；Ⅱ类为仅有胃肠胀，消化不良等症状；Ⅲ类为反复发作急性胆囊炎，具有胆绞痛症状；Ⅳ类为一些高龄及有 冠心病、糖尿病等手术禁忌症的特殊病例。Mcshery将胆绞痛及有关症状分为三级：A级为胆绞痛不经常发作，无急性胆囊炎或梗阻性黄疸；B级为胆绞痛经常发作，1个月或不足1个月发作一次，需口服解痉剂及休息；C级为急性胆囊炎，有发热、血白细胞增加。对于Ⅰ类患者，由于无症状，多为体检或其他原因作B型超声波或CT检查时发现。对无症状的胆囊结石患者，目前倾向于作观察，无需作预防性胆囊切除术。其原因一是约50%的胆囊结石患者终生无症状；二是预防性胆囊切除术近期死亡率是540/10万，高于期待疗法手术死亡率的363/10万。故无症状的胆石症可长期随访，在出现症状前无须手术，甚至不须采用溶石疗法。Ⅱ类患者仅需对症治疗消化不良、食欲不振；或口服胆石溶解剂治疗。解除症状可采用针灸、磁疗、中药疗法。Ⅲ类A级患者，如症状比较轻微，发作缓解期长，恐惧手术只希望长期无急性发作者，可选择应用口服胆汁酸溶石剂，以及中药、针灸、磁疗。对胆绞痛发作频繁，症状严重属B级的患者，可选择应用经皮肝穿胆囊直接溶石，以及体外冲击碎石、内窥镜取石等。对严重的C级患者，可采取手术取石疗法。手术指征为：①胆囊颈结石嵌顿并发生急性胆囊炎、胆囊积水、积脓；②胆绞痛频繁发作或胆囊不显影，胆囊充满结石或胆囊萎缩者；③绞痛频繁发作，结石>2cm，结石钙化；④胆囊结石合并总胆管、肝内胆管结石；⑤伴严重并发症，如胆源性胰腺炎、梗阻性黄疸等；⑥PTCG、ESWL、PCT治疗失败者。Ⅳ类患者不宜采用手术及碎石治疗，可选择口服溶石治疗。 |
