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治乙肝有无“鸡尾酒疗法” 自美籍华裔医学家何大一教授发明“鸡尾酒疗法”治疗艾滋病以来，使艾滋病的疗效明显提高。所谓鸡尾酒疗法，就是将几种有效的抗艾滋病病毒的药物科学地联合起来应用，如同西方宴会上的鸡尾酒，是几种不同颜色的酒加在一起配制而成，看着斑斓多彩，饮起来醇美可口。 借鉴抗艾滋病病毒鸡尾酒疗法的原理，肝病专家一直在研究设计专门治疗慢性乙肝的“鸡尾酒疗法”，力图在治疗乙肝中有更大的突破。实际上，目前临床上应用最多的抗乙肝病毒药拉米夫定，原来就是治疗艾滋病的药物。休闲 居 编 辑 现在正应用中的抗乙肝病毒药虽然有肯定的疗效，但均有缺陷，首先，抗乙肝病毒（HBV）的作用不理想，如常用的α干扰素，其远期抗病毒效果不理想，拉米夫定应用1年对HBVDNA的抑制率可达到90％以上，但发生HBeAg／抗－HBe的血清学转换不到20％，停药后复发也时有所见；再者，目前现有的抗HBV药物，即使长期应用，也仍然不能彻底清除病人体内的HBV，而长期应用不但增加了病人的心理压力和经济负担，同时还会使药物毒副作用不断增加。 鉴于上述，开发研制新的抗HBV药物势在必行。然而，一个新药品种从研制到面世又谈何容易，所以，利用现有药物，设计出一个治疗乙肝的“鸡尾酒疗法”，也就成了医学家们研究的热点，广大患者也希望早日出现这种鸡尾酒疗法。 “鸡尾酒疗法”的实质是联合用药，欲达到的目的是1＋1＞2或1＋1＋1＞3，疗程要缩短，毒副作用要少，最好能清除HBV，又能为广大乙肝病人接受。大家在努力着、尝试着，确实也推出了一些联合用药方案。 第一类方案，是现有抗HBV药物之间的联合，例如“拉米夫定＋α干扰素”，由于这两种药物抗HBV的机理不一样，也就是作用于HBV的位点不同，联合应用可能收到1＋1＝2或＞2的相加及协同作用，理论上是没问题的。但实际应用并不那么简单，实践中发现，疗效并非如此，国外首先报告，拉米夫定联合干扰素在抗病毒方面并未取得1＋1＝2的相加作用，更别提1＋1＞2的协同作用，因而不主张二者联合应用。但近一年来，国内有的医生发现，二者联用好于单一应用，不论是HBeAg转阴率还是HBeAg／抗－HBe血清转换率，联用均优于单用，更值得注意的是，有人观察到联用可以减少或延缓乙肝病毒发生变异（如YMDD变异）。但因病例少，观察时间短，至今大家对此仍无共识。 第二类方案，核苷类抗病毒药之间的联合应用，主要是拉米夫定和阿地福韦，或拉米夫定和恩替卡韦的联用（阿地福韦和恩替卡韦在国内尚未上市，我国医生正进行Ⅲ期临床试验，估计不久将会供应），这3种药都是核苷类药物，对人体核酸有高度选择性，治疗剂量副作用很少，它们都有良好的抗HBV作用。目前正在临床上应用的拉米夫定有时可引起HBV变异（即YMDD变异，而阿地福韦与恩替卡韦即使较长时间应用也不引起YMDD变异），同时这两种药对拉米夫定引起的乙肝病毒YMDD变异株仍有较强大的抑制作用。有人认为拉米夫定联用阿地福韦，或拉米夫定联用恩替卡韦是“珠联璧合”，是解决拉米夫定致病毒变异、提高疗效的非常好的一种疗法，国外有多个报告充分肯定了这一联合。但因应用时间尚短，观察的病例也不够多，其远期疗效及毒副作用等还需进一步评估，国内尚缺少这方面的经验。 第三类方案，抗病毒药与免疫调节剂的联合应用。慢性乙肝的发病机理复杂，但免疫功能紊乱是公认的，所以抗病毒药与免疫调节制联合治疗方案便应运而生。临床实践中也发现，尽管抗病毒药物的应用很到位，但仍不乏治疗失败的病例，而正确选用了免疫调节剂就会收到显著疗效。最常用的联合是：α干扰素＋α1胸腺肽，或拉米夫定＋α1胸腺肽。目前市场上的免疫调节药物较多，如胸腺五肽、胸腺因子D、迪美仙、左旋咪唑搽剂等，都可选用。我国有人推出“四联疗法”治乙肝，即拉米夫定＋干扰素＋乙肝免疫球蛋白＋乙肝疫苗，疗程一年，据报告，效果可观。但亦有人质疑其联合的合理性，同时价格也较昂贵，难为大多数病人接受。总之，第三类方案并没有显示出更大的优越性，也并非理想的“鸡尾酒疗法”。 第四种方案，序贯疗法。所谓序贯疗法就是将现有治疗乙肝的药物（主要是抗病毒药），科学而有序地先后应用，比如先用拉米夫定5～8个月，而后加用α干扰素，联合应用1～2个月将拉米夫定停掉，继续用α干扰素治疗。可以设计多种序贯治疗方案，目的是发挥各自优势，减少副作用，防止病毒变异，增加疗效。有人认为这种治疗方法是很有前途的。 可以肯定，联合或序贯疗法是治疗慢性乙肝的发展方向，但至今还缺少专家们认可的方案，不过也有了一些好苗头，专家们的共识是，不能指望某一种药物的“神效”。 |