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辨体质、辨病、辨证“三位一体”治糖尿病 三阴三阳辨证方法，俗称“六经辨证”，为医圣张仲景《伤寒论》所创，实际上是在辨三阴三阳六系统病变的基础上，参照患者不同的体质类型所进行的方剂辨证。一般认为：三阴三阳辨证方法主要适用于外感病，但古人也有主张“六经钤百病”者。研究发现：三阴三阳是古人基于“有诸内，必形诸外”的思路，以阴阳学说为指导，对人体生理功能进行的不同于五脏五系统划分的另一种归纳划分法。三阴三阳六个系统的功能，并不是相应脏腑经络及其气化功能的综合体，与五脏六腑之间既有联系，更有区别。更由于三阴三阳各系统功能在某一个体内存在不平衡，于是就形成了人群三阴三阳六类不同体质。不同体质之人，易感疾病不同，患病后临床表现亦不同，预后转归也有差异。具体到糖尿病的发生、发展，则主要与阳明、少阴、少阳、厥阴、太阴五大系统有关。结合体质学说来分析，最容易发生糖尿病的体质类型当为阳明体质、少阴体质、少阳体质、厥阴体质、太阴体质，常表现为阳明、少阴、少阳、厥阴、太阴系统病变，其并发感染尤其是上呼吸道感染者，有时也可表现为太阳系统病变。一般来说，阳明体质之人，如关羽，平素体壮，能吃、能睡、能干，有便干顷向，患病易表现为阳明系统病变，多食、大便难，进一步发展可发生糖尿病胃肠病变便秘、糖尿病脑病、糖尿病肾病等，常表现为增液承气汤证、大黄黄连泻心汤证、升降散证等；少阴体质之人，如诸葛亮，平素体虚，体形瘦长，善思、有失眠顷向，患病易表现为少阴系统病变，心烦失眠、小便异常、性功能障碍，进一步发展可发生糖尿病性心脏病、糖尿病肾病、糖尿病阳痿等，常表现为六味地黄汤证、肾气丸证、真武汤证等；少阳体质之人，如林黛玉，平素体虚，性抑郁，多愁善感，患病易表现为少阳系统病变，情志抑郁、胸胁苦满、口苦咽干，进一步发展可发生糖尿病视网膜病变、糖尿病性胃轻瘫、月经不调等，常表现为小柴胡汤证、加味逍遥丸证、四逆散证等；厥阴体质之人，如张飞，平素性急易怒，不善于控制情绪，患病易表现为厥阴系统病变，急躁易怒、头晕头痛、甚至呕血、飧泻，易合并高血压，进—步发展可发生糖尿病视网膜病变、糖尿病性脑血管病变、糖尿病肾病等，常表现为建瓴汤证、杞菊地黄丸证、白术芍药散证等。可见，不同体质的人，患糖尿病后，会表现出不同系统病变的证候，进一步发生并发症也各有特点。体质是糖尿病及其并发症发生、发展的基础，正因为有这种体质，才患上这种病，正因为患上这种病，才表现为这种证。因此，余认为辨体质是辨病、辨证的基础，辨病是与辨证紧密联系的环节，辨证是决定选方用药的关键。所以，我们把这种辨证方法称为辨体质、辨病、辨证“三位一体”辨证模式。以其重视体质，最能体现“治病求本”的精神；重视辨病，强调糖尿病及其并发症发生、发展的基本病机；重视辨方证，强调有是证用是方，用药针对性强，最能突出中医治病个体化治疗的优势，临床用于糖尿病及其并发症的治疗，常可取得较好疗效。 病例一 余曾治Ⅱ型糖尿病患者，李××，男，61岁，家住天津市塘沽区。休 闲居 编 辑 主诉：口渴多饮伴腰酸疲乏无力3年。患者既往体健，食欲好，工作能力强，身居要职，3年前体检发现糖尿病，长期服用“消渴丸”(每粒含优降糖0.25mg)，血糖仍不能良好控制。 刻下：口渴喜饮，食欲旺盛，腰膝酸软无力，周身疲乏，大便偏干。 诊查：面色潮红，舌质暗红，苔薄黄略腻，脉象细滑，化验空腹血糖199mg/dl，餐后血糖232 mg/dl，糖化血血红蛋白8.3%。按照三阴三阳辨证思路，考虑其为阳明体质，辨证为阳明胃热伤阴耗气。所以治法以清泄胃热，滋阴补肾为主。 处方：天花粉25g，葛根25g，知母15g，黄连10g，生地25g，玄参25g，山药15g，丹参15g，鬼箭羽15g，荔枝核15g，仙鹤草30g，30剂。 二诊：服药三十剂，口渴减轻，自述体力好转，大便每日1次，效不更方。 三诊：口渴、腰酸症状消失，舌质不红，黄腻苔退，脉象细，化验空腹血糖119mg/dl，餐后血糖182 mg/dl，糖化血血红蛋白7.3%。守方治疗。30剂。 四诊：服药30剂，病情平稳，化验空腹血糖109mg/dl，餐后血糖162mg/dl，糖化血血红蛋白6.3%。继续守方治疗。30剂。 五诊：服药30剂，精神状态良好，体力如常，化验空腹血糖106mg/dl，餐后血糖152 mg/dl，糖化血血红蛋白6.1%。仍取原方之意，改服中成药治疗。嘱其坚持饮食控制、适当运动，保持心理平衡。 3年后随访，病情仍持续稳定，空腹血糖、餐后血糖、糖化血血红蛋白化验均在正常范围。考虑糖尿病特别是Ⅱ型糖尿病发病与体质因素、饮食失节、情志失调、劳倦过度等多种因素有关，胰岛素抵抗是其重要的发病基础。临床观察发现：阳明体质(胃热)者最多，少阴体质(肾虚)、厥阴体质(肝旺)、少阳体质(肝郁)者也不少，另外还有太阴体质(脾虚)者。该患者就是阳明体质，长期高热量饮食，烦劳过度，导致糖尿病，即中医“消渴病”，所谓“二阳结为之消”。胃肠结热伤阴，日久可伤及肾阴，热为邪热，为壮火，更可耗气，故气阴两虚证多见。久病阴损及阳，阴阳俱虚，久病入络，导致络脉血瘀，则成为多种并发症的病理基础。所以，其治疗应重视清泄胃热，仅强调阴虚为本，一味滋阴补肾解决不了根本问题。另外，活血化瘀治法近年受到重视，对防治糖尿病并发症确实具有重要意义。因此，本例处方选用了天花粉、葛根、知母、黄连以清胃泄热、生津止渴；用生地、玄参、山药以滋阴固肾；用丹参、鬼箭羽、荔枝核用理气血、化瘀结；更加仙鹤草，民间谓之“脱力草”，有益气增力之功，而不助邪热。故投方有效，守方3月余，取得了良好疗效。随访3年，病情稳定。考虑中药通过多靶点作用减轻了Ⅱ型糖尿病胰岛素抵抗，足见中医药治疗糖尿病确实具有独特优势。 病例二 余又曾治糖尿病视网膜病变、周围神经病变患者，李××，女，41岁，家住北京市石景山区。 主诉：口渴、口苦12年，加重伴便秘、视物模糊、肢体麻木、皮肤瘙痒1年余。患者发现糖尿病12年，长期服用西药降糖药，近期已注射胰岛素，日用量60单位，血糖控制欠满意。西医诊断为糖尿病视网膜病变、周围神经病变、植物神经病变。治疗未见显效，遂求中医诊治。 刻下：口渴欲饮，口苦咽干，头晕目眩，双目视物不清，心悸胸闷，心烦失眠，伴周身瘙痒，肢体麻木，夜间疼痛，四末冷凉，大便数日一行。患者已不能正常工作，痛苦欲死，悲观异常。 诊查：肌肤甲错，爪甲枯萎，舌质暗红，苔腻略黄，脉象细而弦。按照三阴三阳辨证方法，考虑为少阳郁热体质，辨证为少阳郁热，肝肾阴虚，络脉血瘀。所以治法当清解少阳郁热，滋补肝肾，兼以活血通络、凉血止痒。 处方：柴胡9g，黄芩6g，沙参15g，生地25g，玄参25g，赤白芍各15g，丹参15g，葛根25g，草决明15g，茺蔚子12g，地肤子24g，苦参9g，枳壳9g，大黄粉3g(冲服)，三七粉5g(冲服)。30剂。 二诊：服药5剂，大便通畅，三十剂药尽，口苦、眼花、肢体麻痛、瘙痒等症状明显好转，睡眠情况好转，精神状态良好。效不更方，30剂。 三诊：诸症均减，精神状态良好，独立创办复印部，能正常上班。继续守方，30剂。 四诊：服药30剂，胰岛素注射日用量46单位，血糖化验正常。基本无症状，精神体力均佳，视力改善。坚持服用两年，病情持续稳定。多次化验血糖，控制良好。考虑糖尿病血管神经并发症，病情复杂，治疗困难，乃消渴病日久，失治误治，内热伤阴耗气，或阴损及阳，久病入络所致。观察发现：糖尿病患者，所以会出现不同并发症，与病人体质类型有密切关系。一般说，少阳体质(肝郁)、厥阴体质(肝旺)者，最易发生糖尿病眼病和植物神经病变。本例患者即属于少阳之体，少阳郁热不解，可致肝肾阴虚，肝开窍于目，阴虚目窍失养，郁热上熏目络，则可致视物模糊，眼底出血；肝主筋，肝肾阴虚，筋脉失于濡养，久病入络，肢体络脉血瘀，故可见肢体麻木疼痛，气血不能达于四末，故见肢体冷凉。这种肢体冷凉，是因瘀致寒，与因寒致瘀的病机完全不同，所以，治疗以清解少阳郁热为主，滋补肝肾，兼以活血通络、凉血止痒，不用温药而肢体转温。处方是四逆散、小柴胡汤化裁，药用草决明、茺蔚子有凉肝、养肝名目之功；大黄粉、三七粉可凉血活血止血，有助于糖尿病视网膜病变眼底出血吸收。应该指出的是：中医有“目病多郁”之说，治疗眼病应适当应用柴胡、羌活、防风、薄荷等风药以开郁，并载诸药上行于头目。另一方面，中药治疗，守方十分重要。本病例正因为坚持服药两年多，所以才取得了稳定疗效。 |