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艾滋病诊疗指南(二) HIV是一种变异性很强的病毒,各基因的变异程度不同,env基因变异率最高。HIV发生变异的主要原因包括逆转录酶无校正功能导致的随机变异、宿主的免疫选择压力以及药物选择压力,其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药性的重要原因。 休 闲 居 编 辑 根据HIV基因差异,将其分为HIV-1型和HIV-2型,两型间氨基酸序列的同源性为40%~60%。目前全球流行的主要是HIV-1(本方案中如无特别说明,HIV即指HIV-1)。HIV-1可进一步分为不同的亚型,包括M亚型组(主要亚型组)、O亚型组和N亚型组,其中M组有A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K 11个亚型。此外,近年来发现多个流行重组型。HIV-2的生物学特性与HIV-1相似,但其传染性较低,引起的艾滋病临床进展较慢,症状较轻。HIV-2型至少有A、B、C、D、E、F、G 7个亚型。 我国以HIV-1为主要流行株,已发现的有A、B(欧美B)、B’(泰国B)、C、D、E、F和G 8个亚型?熏还有不同流行重组型。1999年起在部分地区发现并证实我国有少数HIV-2型感染者。及时发现并鉴定HIV各种亚型对于追踪流行趋势、及时做出诊断、开发新的诊断试剂和新药研制、疫苗开发均具有重要意义。 HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞,包括第一受体(CD4,主要受体)和第二受体(CCR5和CXCR4等辅助受体)。根据HIV对辅助受体利用的特性将HIV分为X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受体,而X4型病毒常常同时利用CXCR4、CCR5和CCR3受体,有时还利用CCR2b受体。 HIV在外界环境中的生存能力较弱,对物理因素和化学因素的抵抗力较低。因此,对乙型肝炎病毒有效的消毒和灭活方法均适用于HIV。除此之外,75%乙醇也可灭活HIV,但紫外线或γ射线不能灭活HIV。 HIV对热很敏感,对低温的耐受性强于高温。56℃处理30分钟可使HIV在体外对人的CD4+T淋巴细胞失去感染性,但不能完全灭活血清中的HIV;100℃处理20分钟可将HIV完全灭活。 实验室检测 HIV/AIDS的实验室检测包括HIV抗体、病毒载量、CD4+T淋巴细胞、P24抗原检测等。HIV-1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准,病毒载量测定和CD4+ T淋巴细胞计数是判断疾病进展和治疗时机、评价疗效和预后的两项重要指标。 小于18月龄的婴幼儿体内有来自母体的抗HIV抗体,因此首选应用HIV DNA PCR法检测,2次检测阳性可早期诊断HIV感染。如果不具备条件,也可用HIV RNA PCR法来代替,2次检测阳性也可诊断HIV感染。18月龄以后再经抗体检测确认。 HIV抗体检测 包括筛查试验(含初筛和复测)和确认试验。 HIV抗体筛查检测方法包括酶联免疫吸附试验(ELISA)、快速检测(快速试纸条和明胶颗粒凝集试验)等。ELISA是常用的抗体筛查方法,但随着自愿咨询检测工作的开展,也可采用快速检测。HIV抗体确认试验常用的方法是免疫印迹法(Western blotting)。 筛查试验呈阴性反应可出具HIV-1(或HIV-2)抗体阴性报告。筛查试验呈阳性反应,不能出具阳性报告,只可出具“HIV抗体待复查”报告。经确认试验HIV-1(或HIV-2)抗体阳性者,出具HIV-1(或HIV-2)抗体阳性确认报告,并按规定做好咨询、保密和报告工作。 病毒载量测定 病毒载量一般用每毫升血浆中HIV RNA的拷贝数(c/ml)来表示。 病毒载量测定常用方法有逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)系统、核酸序列依赖性扩增(NASBA)技术、分支DNA信号放大系统(bDNA)。不同病毒载量试验方法的比较见表1。 病毒载量测定的临床意义包括预测疾病进程、提供开始抗病毒治疗依据、评估治疗效果、指导治疗方案调整,也可作为HIV感染早期诊断的参考指标。 CD4+T淋巴细胞检测 CD4+T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞,HIV感染人体后,出现CD4+T淋巴细胞进行性减少,CD4+/CD4+比值倒置现象,细胞免疫功能受损。如果进行HAART,CD4+T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加。 目前常用的CD4+T淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术,可以直接获得CD4+T淋巴细胞数绝对值,或通过白细胞分类计数后换算为CD4+T淋巴细胞绝对数。如无条件用流式细胞仪测定CD4+T淋巴细胞,可用淋巴细胞绝对数作为参考。 CD4+T淋巴细胞计数的临床意义是:了解机体的免疫状态和病程进展,确定疾病分期和治疗时机,判断治疗效果和HIV感染者的临床合并症。 CD4+T淋巴细胞计数的检测间隔时间需根据病人的具体情况由临床医生决定。一般建议对于CD4+T淋巴细胞数>350/mm3的HIV无症状感染者每年检测1次;对于CD4+T淋巴细胞数在200~350/mm3之间且尚未开始ART的HIV/AIDS病人每半年检测1次;对于已接受ART的病人在治疗的第1年内每3个月检测1次,治疗1年以上且病情稳定的病人可改为每半年检测1次。 发病机制 病毒感染过程 原发感染 HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞,包括第一受体和第二受体。HIV-1的外膜糖蛋白gp120首先与第一受体结合,然后gp120再与第二受体结合,gp120构象改变,与gp41分离,最终导致HIV与宿主细胞膜融合进入细胞。 HIV进入人体后,在24~48小时内到达局部淋巴结,约5天左右在外周血中可以检测到病毒成分,继而产生病毒血症,导致急性感染。 HIV在人体细胞内的感染过程 吸附及穿入:HIV感染人体后,选择性吸附于靶细胞的CD4受体上,在辅助受体的帮助下进入宿主细胞。 环化及整合:病毒RNA在逆转录酶作用下形成cDNA,在DNA聚合酶作用下形成双股DNA,在整合酶的作用下,新形成的非共价结合的双股DNA整合入宿主细胞染色体DNA中。这种整合的病毒双股DNA即为前病毒。 转录及翻译:前病毒被活化而进行自身转录时,病毒DNA转录成RNA,一些RNA经加帽加尾成为病毒的子代基因组RNA;另一些RNA经拼接成为病毒mRNA,在细胞核蛋白体上转译成病毒的结构蛋白和非结构蛋白,合成的病毒蛋白在内质网核糖体进行糖化和加工,在蛋白酶作用下裂解,产生子代病毒的蛋白和酶类。 装配、成熟及出芽:Gag蛋白与病毒RNA结合装配成核壳体,通过芽生从胞质膜释放时获得病毒体包膜,形成成熟的病毒颗粒。 HIV感染后的三种临床转归 由于机体的免疫系统不能完全清除病毒,形成慢性感染,在临床上可表现为典型进展、快速进展和长期不进展三种转归。影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。 抗HIV免疫反应 抗HIV免疫反应包括特异性和非特异性免疫反应,以特异性免疫反应为主。 特异性体液免疫:HIV进入人体后2~12周,人体免疫系统即产生针对HIV蛋白的各种特异性抗体,其中仅中和性抗体具有抗病毒作用。 特异性细胞免疫:主要有特异性CD4+T淋巴细胞免疫反应和特异性细胞毒性T淋巴细胞反应(CTL)。 CD4+T淋巴细胞作为免疫系统的中枢细胞,在特异性免疫中起重要作用。它通过分泌各种细胞因子?熏诱导B细胞产生HIV抗体、促进HIV特异性CTL的产生和成熟、活化巨噬细胞和自然杀伤(NK)细胞。CD4+T淋巴细胞是特异性细胞免疫的效应细胞,通过直接或分泌各种细胞因子(如肿瘤坏死因子、干扰素等),抑制病毒复制。 免疫病理 CD4+T淋巴细胞数量减少 感染HIV后体内CD4+T淋巴细胞数量不断减少,急性期以CD4+T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特点,大多数感染者未经特殊治疗,CD4+T淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常水平;无症状期以CD4+T淋巴细胞数量持续缓慢减少为特点,CD4+T 淋巴细胞数多在800~350/mm3之间,此期持续时间不等(数月至十数年不等),平均约8年;进入有症状期后CD4+T淋巴细胞再次较快速地减少,多数感染者CD4+T淋巴细胞数在350/mm3以下,部分晚期病人CD4+T淋巴细胞数可降至200/mm3以下。 CD4+T淋巴细胞数量的减少是多因素所致,可能由于CD4+T淋巴细胞的破坏增加或产生减少,或淋巴组织扣留外周血CD4+T淋巴细胞等。 CD4+T淋巴细胞功能障碍 主要表现为T辅助细胞1(Th1)被T辅助细胞2(Th2)代替、抗原递呈细胞功能受损、白细胞介素2产生减少和对抗原反应活化能力丧失,使HIV/AIDS病人易发生各种感染。 异常免疫激活 主要表现为CD4+、CD4+T淋巴细胞表达CD69、CD38和HLA-DR等免疫激活标志物水平异常升高,且与HIV血浆病毒载量有良好相关性,同时随疾病进展,细胞激活水平也不断升高。因此,异常的免疫激活状况不仅可以衡量血浆病毒载量的变化,还可以预测CD4+T淋巴细胞减少的速度。 免疫重建 业已证明HAART可促使艾滋病病人的免疫功能重建,这是近年来艾滋病研究领域的重大进展之一,对艾滋病的治疗与研究影响极大。艾滋病病人免疫功能重建的含义是指经HAART后,上述HIV所引起的免疫异常改变能恢复至正常或接近正常水平,即:⑴ 减少的CD4+T 淋巴细胞恢复正常;⑵ CD4+T淋巴细胞恢复对记忆抗原刺激的正常反应能力;⑶ 病人体内异常的免疫激活恢复正常。当然,免疫重建更包括HAART后,与艾滋病相关的各种机会性感染和肿瘤的发生率下降,艾滋病病人的死亡率和合并症发生率减少。但HAART对艾滋病病人免疫功能重建也有其局限性:⑴ HAART不能使所有艾滋病病人的免疫功能重建;⑵ HAART不能重建抗HIV的CD4+T淋巴细胞特异性免疫反应,CD4+T淋巴细胞特异性抗HIV的能力也下降,这意味着病人需长期维持用药。 (未完待续) |