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恶性组织细胞病病人标准护理计划 恶性组织细胞病（简称恶组）是组织细胞及其前身细胞异常增生的恶性疾病，主要累及淋巴和淋巴器官，本病发病原因尚不明确，其主要临床表现有高热，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少及进行性衰竭。本病缺乏理想的治疗方法，各种抗肿瘤化疗药物虽对进行性衰竭。本病缺乏理想的治疗方法，各种抗肿瘤化疗药物虽对部分病人症状有所改善，但大多不能缓解。常见的护理头号问题有：①体温过高；②营养失调：低于机体需要量；③有皮肤完整性受损的危险；④疲乏；⑤预感性悲哀。 体温过高 休闲 居 编 辑 【相关因素】 异常组织细胞浸润。 感染。 【主要表现】 病人诉畏寒、发热、口干；表现面部潮红、食欲不振、呼吸急促、烦燥不安、谵语；重症或衰弱的病人表现为嗜睡，甚至昏迷。 【护理目标】 体温保持正常。 无其他并发症发生。 【护理措施】 卧床休息，限制活动量，减少机体消耗。 体温超过38.5℃时给予降温，并应根据病情选择不同的降温方法，如冰敷、冷水擦浴、温水擦浴、冰盐水灌肠、药物降温等。其中温水擦浴适宜于高热伴有四肢厥冷等循环不良者，或高热伴烦躁不安者；对于物理降温效果不佳且伴有顽固性头痛/长期高热者适-宜药物降温，但应注意用量不能过大，否则出汗过多，体温骤然下降，血压也将随之下降而引起虚脱。 降温处理后0.5h测量体温并记录，以便观察降温效果。 降温处理退热出汗后，需及时擦干汗水、更换衣裤和汗湿的被服，注意保暖。 加强皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥。 鼓励病人多饮水或饮料，并遵医嘱静脉输液，尤应补充电解质，且输液时应注意合理调节输液的速度。 给予适宜的易消化的营养丰富的高维生素流质或半流质饮食。 口腔护理，鼓励闰人多漱口，用盐开水，朵贝氏液、口泰交替含漱。 开窗通风，保持室内空气新鲜和适宜的温度和湿度。 监测体温、脉搏、呼吸，每4h1次，体温骤升降时，要随时测量并记录，并观察有无伴随症状发生。 高热惊厥、嗜睡、甚至昏迷者给予氧气吸入，并保持输氧管道通畅，观察效果。 【重点评价】 监测病人生命体征是否正常。 降温效果。 二、营养失调：低于机体需要量 【相关因素】 疾病引起代谢需要量增加。 感染、高热引起食欲不振。 【主要表现】 体重下降。 肌肉松软无力、皮肤干燥、头发干枯、精神状态不佳、恶病质。 【护理目标】 体重增加。 能描述出营养丰富的饮食结构。 【护理措施】 创造一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味，以增进病人的食欲。 对病人/家属讲解保持充足摄入量的重要性，鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，如鱼类、肉类及动物内脏、牛奶、蛋类、新鲜水果和蔬菜等。 遵医嘱抗感染治疗，高热时做好降温处理和口腔护理，尤其是进食前后保持口腔清洁。 必要时与病人、家属和医生讨论是否需要经肠道/非肠道的营养支持，并做好非肠道营养的护理。 记录病人的进食量，制定饮食计划，每周称体重1次。评估病人的营养状态。 【重点评价】 病人的体重。 营养状态有无改善。 三、有皮肤完整性受损的危险 【相关因素】 高热、出汗多。 恶性疾病代谢亢进起消瘦、疲乏、长期卧床。 【主要表现】 受压部位皮肤容易出现红肿、瘀斑、溃疡甚至坏死。 【护理目标】 皮肤保持完整，不发生褥疮。 学会有效的皮肤护理方法。 【护理措施】 观察病的骨骼突出位的皮肤受压情况。 给卧床病人制定一个翻身时间表，协助助病人翻身，每2h1次。交接班时护士在床边交斑观察病人皮肤情况。 翻身或授予便盆时避免拖、拉、拽、塞等动作，防止皮肤擦伤。 在骨骼隆突部位垫气圈、海绵垫，避免局部受压，并给予50%红花酒精按摩，促进局部血液循环。 经常整理床单，保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑，避免局部刺激。 每日用温水擦洗全身皮肤，保持皮肤清洁、干燥；及时擦干汗水和更换汗湿衣裤、被服。 勤剪指甲，教育病人不要搔抓皮肤。 鼓励病人摄入充足的营养物质和水分，以补充机体高消耗。 【重点评价】 皮肤的般状况，有无发红、充血、疼痛、破溃。 四、疲乏 【相关因素】 发热消耗。 全身性虚弱。 血红蛋白低。 【主要表现】 头昏、乏力、心悸、晕厥，全身肌肉软弱无力，不能下床活动。 【护理目标】 减轻疲劳。 能维持日常生活。 【护理措施】 协助病人日常生活，降低耗氧量，减轻心、肺负担。 保证病人充足的休息和睡眠时间，保持环境安静、舒适、避免不必要的操作，减少干扰因素，如噪音、探视者，注意保暖，避免受凉。 经常与病人一起讨论能够预防或减轻疲劳的方法，如尽量避免诱发因素，保持病情稳定，降温、止痛，及时更换汗湿衣裤、被服。 指导病人使用全身放松术，如深呼吸、听音乐、放松全身肌肉、减轻疲劳。 鼓励病人多进食，增强营养，补充能量和水分，以补充疾病的消耗。 疲劳和程度，能否下床活动。 【重点评价】 疲劳的程度，能否下床活动。 是否有头晕、心悸的表现。 五、预感性悲哀 【相关因素】 预后差、预感到将失去健康状态。 【主要表现】 病人心情悲痛，表现为忧虑、沮丧、哭泣、内疚、愤怒、食欲不振、失眠、懒言少语。 【护理目标】 能表达悲哀心情。 能接受别人帮助，配合治疗和护理。 【护理措施】 关心、体贴、同情、安慰病人，承认病人的感受，提供合适的环境使病人表达悲哀，对病人表示理解。 分散病人注意力，用直接提问和互相交谈的沟通技巧，了解病人悲哀程度，经常给病人提供相关疾病诊断、进展、预后和护理计划方面的信息。 尽量减少外界压力/刺激。 帮助病人和家属找到支持力量，加社会关系网中亲朋好友。 经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题。 鼓励病人进行自我护理，经常与病人一起回顾已取得的进步，增强病人的信心。 【重点评价】 与悲哀有关的行为有无改善。 病人能否接受帮助。 |
