血友病
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  发布时间：2007-07-21 10:10:39

    血友病是一类遗传性凝血因子缺乏所引起的出血性疾病。根据凝血因子缺乏的不同可将其分为三种类型：血友病A（又称甲型血友病、因子Ⅷ缺乏症、AHG缺乏症），血友病B（又称乙型血友病、因子Ⅸ缺乏症、PTC缺乏症），与因子Ⅺ缺乏症（又称丙型血友病—目前已不用、PTA缺乏症）。其中以血友病A发病率最高，血友病B次之，因子Ⅺ缺乏症则很低。

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    1、病因

 

    （1）血友病A：系先天性因子Ⅷ缺乏，为性染色体隐性遗传，即女性传递，男性患病，女性传递者虽有不同程度的因子Ⅷ活性减低，但一般无出血表现。

 

    （2）血友病B：系先天性因子Ⅸ缺乏，遗传规律与血友病A相同。

 

    （3）因子Ⅺ缺乏症：系先天性因子Ⅺ缺乏，为常染色体隐性遗传，双亲都能传递，子女均可患病。

 

    不过，少部分血友病病人并无明确家族史，可能由于基因突变所致。

 

    由于上述各自凝血因子的严重缺乏，造成凝血功能障碍，从而导致出血及与其有关的相应临床表现。

 

    2、临床表现

 

    （1）血友病A和血友病B：两类病人临床表现相同。重型病人往往在幼儿期即有出血倾向，轻型病人可至青年、乃至成年才发病。出血症状出现越早，预示病情越重。血友病发病后虽有久暂不定的缓解期，但一般出血倾向持续终生。这两类血友病病人往往在轻微创伤、拔牙、或其他小手术后出血不止，可持续数小时，乃至数周。有时出血不立即发生，而是发生于创伤后数小时甚至数小时之后。在小数病人可为首发症状。也可有自发出血。常见出血部位多在深部有：

 

    ①关节。常见于躁、膝关节的关节腔出血。多发于轻微损伤后，或自发出血。常反复发作，导致慢性血友病关节炎，造成永久性关节破坏，使关节畸型，活动受限，最终丧失功能而致残。

 

    ②皮下、肌肉与深部组织。单纯的皮肤出血点极少见，常见皮下大片阏斑，往往皮下及肌肉血肿在筋膜面和更深的组织内扩展，出现疼痛，有时当血肿压迫重要器官（如舌、喉、颈）时后果严重。腹膜后出血和肠系膜出血导致腹痛者并不少见。重型病人可有鼻衄、胃肠道和泌尿生殖系出血、乃至颅内出血。出血程度与各自相应凝血因子的浓度有关系。

 

    （2）因子Ⅺ缺乏症：临床出血症状比血友病A和血友病B为轻。大多数病人为皮下阏斑、鼻衄 或月经过多等轻度出血。在外科手术、拔牙或外伤后才有轻度到重度出血、自发性出血很少见，因此关节积血或肌肉出血甚为罕见。本病出血程度与血浆因子的浓度之间不成正比。

 

    3、实验室检查

 

    虽然血友病A和血友病B在临床表现上与因子Ⅺ缺乏症有一定的不同，但确诊这三种类型血友病最终必须依靠有关实验室检查，以证实相应的凝血因子缺乏。具体实验室检查项目与其结果的判定在下面的诊断部分中将予以详述。

 

    4、诊断

 

    （1）血友病A：1981年常州会议制定的国内统一诊断标准，1986年经首届中华血液学学会全国血栓与止血学术会议修订如下：

 

    ①临床表现：

 

    A、男性患者，有或无家族史。有家族史者符合性联隐性遗传规律。女性纯合子型极少见。

 

    B、关节、肌肉、深部组织出血。有或无活动过久、用力等创伤史，术后（包括小手术）出血史，关节反复出血引起的关节畸形。

 

    ②实验室检查：

 

    A、凝血时间（试管法）：重型延长，中型可正常，轻型、亚临床型正常。

 

    B、活化的部分凝血活酶时间（APTT）：重型明显延长，能被正常血浆及新鲜吸附血浆纠正。轻型稍延长或正常。亚临床型正常。

 

    C、血小板计数、出血时间、血块收缩正常。

 

    D、凝血酶原时间（PT）正常。

 

    E、因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ：C）减少或极少。

 

    F、血管性血友病因子抗原正常。

 

    G、因子Ⅷ促凝活性与血管性血友病因子抗原之比明显降低。

 

    ③严重程度分型：

 

    A、重型：因子Ⅷ促凝活性小于正常的1%，表现有关节、肌肉、深部组织出血、关节畸型。

 

    B、中型：因子Ⅷ促凝活性为正常的2～5%，表现偶有关节、肌肉、深部组织出血、关节畸形少。

 

    C、轻型：因子Ⅷ促凝活性为正常的6～25%，表现关节出血很少、无关节畸形。

 

    D、亚临床型：因子Ⅷ促凝活性为正常的26～45%，仅严重创伤或手术后出血。

 

    ④排除获得性因子Ⅷ缺乏症。

 

    （2）血友病B：1981年常州会议制定的国内统一诊断标准，1986年经首届中华血液学学术会全国血栓与止血学术会议修订如下：

 

    ①临床表现同血友病A。

 

    ②实验室检查：

 

    A、凝血时间、血小板计数、出血时间、血块收缩及凝血酶原时间同血友病A。

 

    B、活化的部分凝血酶时间延长，能被正常血清纠正，但不能被吸附血浆纠正。轻型可正常。亚临床型亦正常。

 

    C、血浆因子Ⅸ促凝活性测定示因子Ⅸ促凝活性减少或缺乏。

 

    （3）因子Ⅺ缺乏症：1991年中华血液学杂志组织制订的国内统一诊断标准如下：

 

    ①临床表现：

 

    A、不完全性常染色体隐性遗传。

 

    B、纯合子有出血倾向，杂合子可无出血症状。

 

    C、出血轻，表现为鼻衄、月经过多、小手术后（拔牙、扁桃体切除）出血。关节、肌肉出血很少见。

 

    ②实验室检查：

 

    A、凝血时间正常或接近正常。

 

    B、血小板计数、出血时间、PT正常。

 

    C、活化的部分凝血活酶时间延长或Biggs凝血酶生成试验示生成障碍，能被天常吸附血浆及血清纠正。

 

    D、血浆因子Ⅺ促凝活性及（或）Ⅺ：Ag测定减少或明显减少。纯合子＜1～10%。杂合子10～20%，有的达30～65%。

 

    E、血浆因子Ⅷ促凝活性、因子Ⅺ促凝活性及血管性血友病因子抗原水一都正常。

 

    5、治疗与护理

 

    （1）一般护理：

 

    ①执行造血系统疾病护理常规。

 

    ②对血友病病人应着重预防出血，加强卫生宣教，减少外伤与关节损伤。注意牙病的防护以避免牙科手术。并尽量避免不必要的大小手术。确需手术时，手术前后要补充所缺乏的凝血因子，使凝血时间纠正至正常，直至伤口愈合。

 

    ③可常服维生素C及路丁，禁服阿斯匹林、潘生丁、保泰松、消炎痛等能抑制血小板功能及使血管扩张、脆性增加的药物。

 

    ④一切药物均尽可能采用口服，避免肌肉注射。如必须注射时，应使用细针头并于注射完毕后至少在针刺部位按压5分钟。

 

    ⑤指导病人日常生活中应随身携带卡片，上面记载有姓名、血型、常就诊的医院，注明为何种血友病病人，以便当发生意外昏迷时，可凭籍此卡片立即接受合理的治疗。

 

    ⑥有出血倾向时应限制活动，较严重时要卧床休息。但在病情稳定时，应加强心理护理，鼓励病人参加非创伤性活动。

 

    ⑦注意观察病人可能出现的一些出血特征及通知医生处理。

 

    （2）症状护理：

 

    ①外伤、拔牙或扁桃体切除术后出血不止时，应局部加压冷敷，并同时局部使用肾上腺素以收缩血管，使用凝血酶、纤维蛋白海绵局部止血，特别是以浸有凝血酶的纤维蛋白海棉敷贴效果最好。出血较重者应进行所缺乏的凝血因子的相应替代治疗。

 

    ②关节出血。包括关节腔或/和关节周围组织的出血。除应及时进行所缺乏的凝血因子的相应替代治疗外，还应立即停止活动、卧床休息，抬高患肢，对局部适当包扎或使用弹性绷带、冷敷及牵引与固定，注意使肢体保持在功能位以防挛缩。关节腔出血多时，可作关节穿刺抽出积血（一般不做），并可向关节腔内注射透明质酸酶、蛋白酶等。待疼痛与肿胀消失后，及时逐步恢复关节正常活动。如受累关节已因反复出血而发生畸形、活动受限时，应作适当的理疗或在有条件时考虑矫形手术。

 

    ③肌肉与深部组织出血：通常为自限性的，禁忌血肿穿刺，以防感染。应及时进行凝血因子替代治疗。

 

    ④注意观察和警惕出现大出血，特别是隐匿性的大出血或重要脏器出血，如咽、颈部出血导致呼吸或吞咽困难、中枢神经经系统出血、腹膜后出血、深部撕裂伤口出血等，以免延误治疗，危及生命。

 

    ⑤对出血后疼痛，可使用阿斯匹林类药物以外的止痛剂。剧烈疼痛时，可使用可待因、杜冷丁，但应谨防因反复发作而反复使用成瘾。

 

    ⑥对创面或血肿，应预防并警惕感染的发生，如有发生时，应积极进行抗感染治疗。

 

    （3）治疗护理：

 

    ①替代治疗。是治疗三种类型血友病的共同的主要措施。根据病情与条件可选用全血、血浆及血浆凝血因子浓缩剂。

 

    A、输血或血浆：输全血或血浆，每8～12小时1次，至出血停止。大出血时应输全血。因子Ⅷ易在血液贮存中消失，故对血友病A病人应使用新鲜全血或新鲜血浆，如条件许可，应在采集后6小时内输入。而血友病B和因子Ⅺ缺乏症病人可用不超过5日的近期库存全血或血浆。但因全血与血浆中相应凝血因子含量低，对严重出血或手术病人，特别当合并有心脏功能不全时，难以奏效。首次输入的血浆量=[要求达到血浆中该因子的浓度（%）-测得的血浆中该因子的实际浓度（%）]×血浆容量。而一般来说，血浆容量=体重（kg)×0.07×(1-红细胞压积）。

 

    B、血浆凝血因子浓缩剂：其优点为可在短时间内迅速提高凝血因子水平以控制出血，并可避免输入大量全血或血浆引起循环负荷过重、心功能不全。用于治疗血友病A的常用剂有血浆冷沉淀物和抗血友病球蛋白（每瓶200u，用50～100ml注射用水稀释后静脉点滴，其中1单位相当于1ml正常人新鲜血浆中所含的因子Ⅷ的量）；给本制剂1u/kg（体重），可提高病人血浆的因子Ⅷ水平约2%。故在血友病A病人，如有轻度软组织出血（如小血肿时），应使用抗血友病球蛋白5～10u/kg，将其血浆中因子Ⅷ水平提高到20～40%，如有较严重的软组织出血或血肿压迫血管、神经时，应使用20～30u/kg（每12～24小时重复），将其血浆中因子Ⅷ提高到40～60%；而如有生命危险的严重出血（如咽、颅内出血、手术时）时，应使用30～50u/kg（每12小时重复半量，直至出血停止和伤口愈合，将其血浆中因子Ⅷ水平提高到50～100%。长期输入因子Ⅷ，病人可产生相应抗体，使输抗血友病球蛋白的疗效减低，乃至无效，甚至可加重出血，应给予重视。对证实病人有因子Ⅷ的抑制物抗体时，可酌情进行血浆置换术。用于治疗血友病B的常用制剂为凝血酶原复合物。一般出血用30ml/kg，可将病人血浆中因子Ⅸ水平提高到15～30%，严重出血时用60ml/kg，可将病人血浆中因子Ⅸ水平提高到40～60%。用于治疗因子Ⅺ缺乏症的常用制剂也为凝血酶原复合物。本病的轻度出血者的血浆因子水平应使之达到约5～15%，而严重出血者则约15～25%。只需输入1次即可。甚至只输注1次血浆（约10ml/kg），即可使本病的外科大手术或严重出血的病人取得止血的效果。鉴于各凝血因子的体内半衰期不同，对严重出血病人，如为因子Ⅷ缺乏，则应每12小时给补充1次，因子Ⅸ则应每天1次，而因子Ⅺ只需每2天1次。输入量原则上如前所述，但还应视病情及出血量而具体考虑。上述这三种类型血友病的替代治疗中，均应注意观察可能出现的发热、肝炎、溶血反应、DIC等副作用或并症，给予及时妥善地处理。

 

    ②1—去氨基—8—D—精氨酸加压素（DDAVP）。有促使因子Ⅷ释放的作用，可用以治疗轻型血友病A。一次剂量0.3～0.5µg/kg，以生理盐水30～40ml释释后缓慢静脉注射10～15分钟即可有效。最初2～4日，每8～12小时注射1次，以2～5次为一疗程。但因该药可促进纤溶酶原活化素的释放，激活纤溶系统，故应同时给予抗纤溶药物。该药有致水滞留的副作用，应予注意，并应限制入液量。

 

    ③抗纤溶药物。能阻止纤溶酶原转变为纤溶酶，抑制纤溶系统活性，而保护病人已形成的纤维蛋白不被溶解，起到止血作用。目前常用止血环酸，每次250～500mg，溶于50%葡萄糖溶液20ml中静脉注射或直接入莫菲氏管，每天2～3次。但因可在泌尿系统形成小的血凝块，引起尿路阻塞和肾功能衰竭，故血尿时禁用。

 

    ④肾上腺糖皮质激素。一般可减少出血，但机理尚不清楚，常用强的松每日1mg/kg，分次口服，短期使用。紧急时可静脉点滴氢化考的松300mg或地塞米松10mg。

 

    6、预防

 

    目前血友病还不能治愈，故应从遗传学角度以预防为主，加强婚前检查和指导，对血友病病人与传递者的胎儿进行产前基因诊/，以决定取舍。对疑有血友病的病人，或有出血倾向家族史的病人，应尽早确立诊断。对血友病病人应预防其出血，加强对其有关血友病预防出血的宣传教育工作，以避免人为创伤，并注意尽可能不使用可抑制血小板功能及引起血管扩张的药物，有出血时，尽早治疗，妥善处理。应向病人及其亲属说明作好上述预防工作，不仅可以使病人长存活，而且有助于提高其生活质量。                        

  

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