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呼吸系统监测和治疗 床旁呼吸监测主要包括如下项目：临床观察，物理检查、放射线检查、动脉血气、潮气量、通气量、吸气力量、生理死腔、死腔量/潮气量、气道压力、气道阻力、胸廓-肺顺应性、分流率和气体成份测定等，有时还须包括肾功能和循环功能监测。每一项监测并非对所有病人都是必要的，但必须熟知，然后根据具体情况加以选择。 休 闲 居 编 辑 临床观察、物理检查和实验室检查 呼吸功能损害最早和突出的表现是呼吸频率的变化，正常呼吸率为 10～16/min；>20/min即提示有潜在的呼吸功能不全； >30/min常表现为明显的呼吸窘迫，并伴有较确切的呼吸系统病变。但应激、疼痛刺激、胸腹部疾患、以至胸腹敷料包扎过紧也均会导致病人浅促的呼吸，而非真正的呼吸系统病变。此外，营养摄入，特别是糖类摄入过多，也会迫使病人增加通气量以排出过多的CO2。有作者估计，危重病人CO2产生量通常超过正常50%以上，这显然大幅增加了呼吸系统的负荷并可表现为呼吸加速。 紫绀是人们较早认识到的缺氧的临床表现之一，并往往是呼衰的结果。紫绀的形成在于还原型血红蛋白增加，因此足够的血红蛋白是形成紫组的必要条件。当病人严重贫血，例如血红蛋白<50g/L时，即使存在严重缺氧，也可能无紫绀体征。在CO中毒时，不但无紫绀，而且粘膜呈樱桃红色。 详尽的物理检查有时可以获得用其它方法难以提供的信息。例如观察病人呼吸时的胸、腹动作。在吸气相时，胸、腹壁应该同时上举，但如仅胸壁抬高，腹部反而下陷，常提示存在隔肌麻痹；而胸部疾患往往迫使病人采取腹式呼吸以减少胸廓的动作。胸部听诊是探查肺部病变的基本手段，干、湿性罗音、哮鸣音等病理性呼吸音均提示肺部相应的病变；而呼吸音不对称，除表示一侧肺不张、炎症或气胸外，在插管通气的病人还特别提示导管位置可能过深并进入了一侧主支气管(通常为右侧)。应当注意，导管的位置在颈部屈曲或后仰时可以分别逆隆突方向或朝隆突方向移动2cm以上。因此，胸片固然可以显示导管静态位置，但未必能对导管动态的位置不良作出正确判断。 放射学检查是肺部诊断的得力手段和传统的常规检查项目，但它并不能反映即时病变，到 X线下呈现阳性表现一般需12h左右。本来透视有可能获得较胸片更多的信息，如上述的隔肌运动和导管移位等，不幸的是ICU内的危重病人常只能在床旁拍摄胸片而难于进行透视检查。此外，进行放射学检查时应注意选择恰当的体位，疑有气胸的病人应采取坐位或半卧位，在平卧位的胸片上，下述两项变化有助于气胸诊断：①上腹穹窿部曲线密度降低；②同侧隔肋角加深。 动脉血气检测是评价肺功能最重要的指标，并对诊断具有决定性的意义。在平原地区呼吸室内空气的条件下，PaO2 < 7.9kPa(60mmHg)即可诊断为呼衰，并根据有否CO2储留进一步区分为II型呼衰和I型呼衰。动脉血气取决于肺泡气与到达毛细血管的血液的平衡能力，因此，凡影响肺泡气和血液成分，以及肺泡-毛细血管膜交换能力的因素均可影响血气结果，其中若干肺外因素举例如下：由于心排量下降或外周氧耗增加导致混合静脉血气氧分压降低，在这种情况下，极可能在已有严重分流损害的肺脏造成超过其本身严重性的低氧血症；在伴有白细胞或血小板增多症时，血气检测标本中的氧可被增多的白细胞和血小板额外消耗，从而使所测PaO2明显低于实际PaO2。这种变化可以发生在抽取标本后仅2min内，据报告PaO2下降值最高可达 9. 6kPa(72mmHg)； 体内CO2来自营养物质的氧化，从脂肪到糖CO2的产生量为70%～100%，如果摄入营养过高且以糖类为主，将导致大量的CO2产生，而肺脏排泄CO2的能力约是12000mmol/d(12000mEq/d)，超过此限即可造成CO2 潴留；体内酸碱平衡主要由H2CO3和HCO-3调节，前者由肺脏控制(H2CO3=CO2+H2O)，当体内发生代碱而致HCO-3升高时，机体将自动降低通气量保留CO2以维持酸碱平衡，并由此导致动脉血气PaCO2值升高。诸如此类影响血气结果的肺外原因还很多，在运用血气评价肺功能时应注意排除，在后文的“氧合监测”中，我们将进一步介绍评价肺功能的方法。 使用动脉血的气体分析来评价肺功能，是由于动脉血恰已经肺脏处理而又未受外周代谢的影响。但有时抽取动脉血可能十分困难，在这种情况下可以抽取经局部加热的耳垂、指端等处的毛细血管血进行测试。这种血液是动、静脉混合血，被称为“动脉化血液”(arterialized blood)，虽然在数值上不及动脉血准确，但二者在相当广的范围内有非常紧密的相关性，因此可以代替动脉血用作肺氧合功能监测。基于这个原理，先后研制出了经皮氧分压和脉搏血氧饱和度监测仪，现已广泛用于临床。但应注意，经皮氧分压和脉搏血氧饱和度仅在局部血流充足的情况下与动脉血气是密切相关的，而当局部血流减少，如局部血管收缩、心排量下降，低容量血症时将失去与动脉血气的相关性，而主要反映流量的变化，因此，这项技术也被用作循环监测(见9.2.1.3)。此外，经皮氧分压和脉搏血氧饱和度还受皮肤厚度和色素的影响。以上对呼吸系统监测的临床观察、物理检查和实验室检查仅作简单介绍，因为多数教材已有较全面的论述。下面所要讲述的是有关呼吸功能变化更为深入的监测，并从生理病理学角度提出治疗的原则和方法，这些监测和治疗往往是通过肺功能测定仪或多功能呼吸机实现的。 |