门脉高压
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发布时间：2007-10-04 10:54:58
门静脉正常压力为1274～2352Pa(13～24cmH2O)，如因肝内或肝外病变使门静脉系统的血液回流受阻郁滞而压力增高，致使脾功能亢进，胃底、食管静脉曲张和腹水者称为门静脉高压症。
[原因] 门静脉血流阻力增加所引起的门静脉高压症，其阻塞部位可分肝前性、肝性、肝后性。
(一)肝前型阻塞(门静脉阻塞)：先天性闭锁、栓塞或外周压迫。
(二)肝内型阻塞(酒精性、坏死后性、胆汁性、血色素沉着症等)：先天性纤维变性，日本血吸虫病，急性酒精性肝炎、传染性肝炎。
(三)肝后型阻塞：Budd-Chiari综合征或缩窄性心包炎。
我国90%为肝内型病变所引起，如肝炎后肝硬变，日本血吸虫病后肝硬变，门静脉性肝硬变和胆汁性肝硬变。肝炎后肝硬变肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生，使小叶内肝窦变窄或闭塞，为窦后阻塞；日本血吸虫病后肝硬变则因血吸虫在门静脉系统内发育成熟，产卵而成为栓子阻塞肝小叶间汇管区的门静脉小分支，引起小分支的血栓性内膜炎和其周围的纤维化，使门静脉系统血流受阻，门静脉压力升高。
[诊断要点]
(一)临床表现
1．病史：详细询问有无传染性肝炎、日本血吸虫病、嗜酒、腹部外伤等病史；肝炎、日本血吸虫病治疗情况和有无慢性肝炎、肝硬化。以往有无鼻衄、牙龈出血倾向、呕吐和便血，采用何种治疗方式，有无手术、何种手术病史。
2．体检：注意有无黄疸、贫血或面色变黑，面、颈和手有无蜘蛛痣。
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│ │ 分 级 标 准 │
│ 检查项目 │ │
│ ├────┬─────┬──────┤
│ │ Ⅰ │ Ⅱ │ Ⅲ │
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│ 血清胆红素(μmol／L) │ <20 │ 20～34│ >34 │
│ 血清白蛋白(g／L) │ >35 │ 26～84 │ ≤25 │
│ 凝血酶原时间延长(s) │ 1～3 │ 4—6 │ >6 │
│ SGPT金氏单位 │ <100│ 100～200 │ >200 │
│ 赖氏单位 │ <40 │ 40～80 │ >80 │
│ 腹水 │ 无 │少量易控制│大量不易控制│
│ 肝性脑病 │ 无 │ 无 │ 有 │
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其肝功能测定在非急诊患者以手术前1-2周内最后一次化验为准；以最重一项指标为定级标准。决定手术：Ⅰ级，手术影响不大；Ⅱ级，应慎重考虑；Ⅲ级，不宜手术。但病因很重要，如肝炎后肝硬变所致门静脉高压症的手术，肝功能要求更严一些；日本血吸虫后肝硬变，肝功能要求可松一些。对每个病人还可根据全身情况，发病到手术时间、年龄、体质、有无呕血史和是否需要紧急止血抢救手术而定。
[治疗]
(一)食管静脉曲张破裂急性大出血者：先用非手术治疗，如止不住出血，再行手术。
1．非手术治疗
(1)补充足够血容量：输新鲜全血和补液。用支链氨基酸以维持营养，预防肝昏迷．并用甲氰咪胍以保护胃粘膜。
(2)止血剂：垂体后叶素20u20分钟内静滴。此外，维生素K1，止血敏，对羧基苄胺静脉注射，可酌情应用。去甲肾上腺素冰盐水(去甲肾上腺素4～6mg加入lOOml冰盐水中)口服。
(3)双气嚷三腔管压迫暂时止血：应早放置，保留24～48小时，如止不住出血，即行手术。
(4)经内镜注射硬化剂：适用于肝功能III级不能忍受手术打击或作为暂时止血后，待全身情况好转择期手术。如用5％鱼肝油酸钠、氨基乙酸油酸盐等注入曲张静脉腔内及其周围组织以引起纤维化，最后使曲张静脉闭塞。
2．手术治疗
适应证：(1)肝功能Ⅰ、Ⅱ级者；(2)非手术治疗失败者；(3)以前曾作过断流术止血者；(4)不能排除有溃疡病活动性出血者。
手术时机：双气囊三腔管压迫24小时仍有出血者，争取在24-48小时内早期手术。
手术方式：(1)脾切除术及门奇断流术：适用于肝功能较差的Ⅱ、III级患者；(2)急诊门体分流术：适用于肝功能较好的工级患者或以前曾作过脾切除及断流木现又复发出血者，医院技术条件又允许行断流术时。但分流术死亡率较断流术要高，选择手术时应慎重。我国目前倾向于用断流术．
(二)门静脉高压症的择期手术
1．睥切除术加大网膜腹膜后固定
适应证：(1)肝功能工、工I级者；(2)日本血吸虫病性肝硬化：巨脾和脾功能亢进；(3)有食管静脉曲张及呕血史；(4)年龄在60岁以下。
2．门奇静脉断流术／简称断流术)：将胃冠状静脉和胃短静脉结扎、切断，也同时切断了胃左动脉和胃短动脉，就阻断了血液流向奇静脉和半奇静脉。目前国内许多医院和日本对门静脉高压症多倾向于采用断流术，它不仅用于大出血的紧急手术止血，也适用于择期性手术。优点是肝功能影响小，术后肝性脑病发生率低；手术操作简便，容易掌握。但断流术有多种，有的手术不能完全将门奇静脉断流，故以后还有—定出血率。据研究，因在门静脉高压症时，还可产生大量的自发性门腔分流，断流术后还可促进自发性分流的发展，从而也能达到降低门静脉压的目的。
目前所用的断流术有：(1)结扎术：①胃壁切开，腔内食管或胃底静脉缝扎术；②胃冠状静脉结扎术。(2)离断术：如贲门周围血管离断术(相当于Hassab手术) (3)横断术：①食管下断横断术(相当于Walkcer手术)，有经胸切断食管，作胃食管吻合，有用吻合器从腹腔切断食管，作胃食管吻合；②胃底横断术(相当于Tanner手术)。(4)切除术：①食管下端切除术；②食管下端和胃底切除术。 (5)联合断流术：如贲门周围血管离断术加胃底横断术等。
上述手术各有其优缺点，主要应根据手术者的经验进行选择。目前多倾向于作贲门周围血管离断术为主，加或不加其他手术。此手术优点是：手术打击小，手术死亡率低；可用于大呕血时急诊手术；远期疗效满意；手术操作简便。此手术离断了食管贲门周围的静脉，特别是彻底离断了冠状静脉的胃支、食管支和高位贫管支，止血效果较好；因为断流术后还可增加门脉血向肝灌注，有利于细胞功能的改善，并不损害肝功能。
3．门体分流术(简称分流术)
适应证：(1)有过呕血或便血史；(2)食管静脉曲张严重；(3)以往曾作过脾切除术再出血者；(4)肝功能属工、Ⅱ级者；(5)年龄在60岁以下。
分流术是将门静脉过高的压力分流入体静脉系统，以降低门静脉压力，达到减轻门静脉高压所引起的食管下端和胃底的静脉曲张出血。分流术方法甚多，有下列几种: (”脾肾分流术：①脾肾端侧分流术；②脾肾侧侧分流术；⑧脾肾端端分流术；④远端脾肾分流术(Warren手术)。
(2)门腔分流术：①门腔端侧分流术；②门腔侧侧分流术。
(3)肠腔分流术：①肠腔端侧分流术；②肠腔侧侧分流术；⑧肠腔侧端分流术；④肠腔H型分流术(架桥)；可用自体颈内静脉、脾静脉、人造血管(真丝、聚四氟乙烯)。
(4)脾腔分流术。
(5)冠腔分流术。
(6)门腔分流术后门静脉动脉化手术。
(7)胃冠状静脉栓塞术：应用液状医用粘合剂术中进行胃冠状静脉栓塞。操作简便，可立即止血。
适应证：①高危患者急诊手术止血；②手术后复发出血；⑧预防性手术：门静脉压力在2．94kPa(30cmH2O)以上者。
门静脉高压症至今尚无一种理想手术方法，各医院各医师经验不同，现介绍几种常用分流术供选择参考。
(1)脾肾端侧分流术：适用于巨脾患者，脾切除后可立即吻合。肝性脑病发生率低。
(2)门腔侧侧分流术：降低门静脉压力较好，适用于多次出血或已行脾切除术后又复发出血者，限制吻合口在士．2cm以下肝性脑病发生率并不高，再出血率低。
(3)脾腔分流术：适用于巨脾切除后脾静脉在1．5cm者吻合后效果较好，分流量较大，肝性脑病发生率低，操作较容易，对肾功能影响小。
(4)肠腔H型分流术：适用于脾切除术后再出血者，分流量较脾肾分流术大，效果较好，操作容易，创伤小。
[术前准备]
(一)对门静脉高压症大出血，争取内科治疗止住出血，肝功能较好时转外科择期手术。对肝功能要求，属I、Ⅱ级者手术耐受性较好，木后并发症与死亡率均低。
(二)低白蛋白血症者，间断输入全血、血浆或白蛋白。
(三)有出血倾向、凝血酶元时间延长者，每日注射维生素K，亦可酌情输新鲜血液。
(四)术前3～5日，每日静脉输入葡萄糖100～200g，维生素C1～2g。
(五)术前3～4日服抗生素(卡那霉素0．6g，每日3次，或新霉素1g，每日4次，链霉素1g，每日2次)。
(六)一般不放置鼻胃管，以防食管静脉曲张破裂，亦可放质地较软的细胃管。
(七)行分流术者术前应作清洁灌肠。
[术后处理] 术后应注意肝性脑病、膈下感染、肝功能衰竭、腹水、复发出血和切口裂开、霉菌性败血症等。
(一)维持水、电解质平衡，记录出入量。
(二)输入适量的血浆、人体白蛋白、纠正低蛋白血症。
(三)应用抗生素。
(四)小剂量使用肾上腺皮质激素3天，可减轻手术后反应及肝脏的损害。
(五)如术前未放置鼻胃管，术后需观察有无胃潴留及胃扩张，一旦发生，则予胃肠减压。
(六)手术后查血常规、血小板、肝功能、血氨、并定时复查。
(七)严密观察左膈下有无感染。体温持续不退者，行胸透、全腹部超声或CT检查。若膈下有积液，则应定时穿刺并注入抗生素；已有脓肿形成者，应及时穿刺或切开引流。
(八)能进食时，给予高热量、高维生素、易消化的饮食，每日蛋白质含量少于70g，盐少于2g，以降低肝性脑病发生率。如不发生，蛋白质限制可放松。慢性肝性脑病可用轻泻剂、抗生素和限制蛋白质摄入。
休 闲 居 编 辑
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