弥散性血管内凝血病人标准护理计划
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  发布时间：2007-10-30 09:59:56

    弥散性血管内凝血（DIC），是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血综合征。其特点是在某些致病因素的作用下，首先出现短暂的高凝状态、血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。治疗DIC的根本措施为消除诱因、治疗原发病、肝素疗法、抗血小板药物的应用、补充凝血因子、抗纤溶治疗等。常见护理问题包括：①组织灌注量改变；②焦虑；③有出血的危险；④潜在并发症--皮肤完整性受损。

一、组织灌注量改变 休 闲 居 编 辑

相关因素：

1 出血。

2 休克。

主要表现：

1 神志改变：神志不清或躁动不安。

2 血压<8kPa(60mmHg)，脉细弱或测不到。

3 面色青灰，明显紫绀，四肢凉。

4 呼吸急促或潮式呼吸。

5 广泛出血点。

6 尿量<20mL/h。

护理目标：病人组织灌注或出血倾向改善，表现为：

1 神志清楚或神志好转。

2 血压、脉搏、呼吸在正常范围内。

3 外周灌注良好如四肢暖、红、干燥。

4 尿量>30mL/h。

5 出血点减少。

6 血小板、凝血酶时间在正常范围内。

护理措施：

1 严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量，每小时1次。

2严密观察皮肤色泽、温度，每2小时1次。

3 监测血小板、凝血酶原时间，若有异常，及时报告医师。

4 置病人于休克卧位，分别抬高头、腿30度，以利回心血量及呼吸的改善。

5 吸入氧气，6-8L/min，并予以湿化。

6 尽快建立静脉通道，并保持输液途径通畅。

7 遵医嘱使用止血药物如止血芳酸等。

8 随时备好抢救仪器如抢救车、吸痰器、呼吸机、心电监护仪等。

9 肝素疗法的护理：肝素能阻止凝血活性和防止微血栓形成，但不能溶解已经形成的血栓，故DIC早期治疗首选肝素。

（1）剂量：静注首次剂量为1mg/kg，每6小时给0.5mg/kg；若持续静滴，首次剂量为50mg,以后每24小时100-200mg，加葡萄糖静脉滴注。

（2）适应证：①大多数疾病引起的DIC；②严重的出血和血栓形成；③应用纤溶抑制剂和凝血因子等治疗时。

（3）治疗有效的指标：①临床表现：出血、休克、肾功能均有明显好转；②实验室检查：凝血酶原时间比治疗前缩短5秒以上，纤维蛋白原及血小板不下降或回升，其凝血迹象改善。

（4）副作用：①过敏反应：可发生支气管痉挛、荨麻疹、鼻炎和流泪，严重时，可引起过敏性休克；②出血：肝素使用过量可引起胃肠道、泌尿系、胸腔或颅内出血，部分病人可发生严重出血。如大出血不止时，须用鱼精蛋白对抗，剂量与肝素相等。注射鱼精蛋白的速度不可过快，否则可因抑制心肌而引起血压下降、心动过缓、呼吸困难。

10 出血的护理：

（1）尽量减少创伤性检查和治疗。

（2）静脉注射时，止血带不宜扎得过紧，力争一针见血，操作后用干棉球压迫穿刺部位5分钟。

（3）保持鼻腔湿润，防止鼻出血。

重点评价：

1 神志状态是否改善。

2 外周灌注是否改善。

3 血压、脉搏等生命体征是否平稳。

4 尿量是否在正常范围内。

5 皮肤出血点是否减少。

6 血小板、凝血酶原时间值是否正常。

二、焦虑

相关因素：

1 出血。

2 病情重。

主要表现：

1 主诉紧张、担忧。

2 不能积极配合治疗和护理。

护理目标：

1 病人能讲述焦虑的原因及表现。

2 病人能运用有效的应对机制减轻焦虑。

护理措施：

1 提供一个安全舒适的环境，减少干扰。

2 及时向病人解释病情，解释时要合乎实际，减少病人的疑虑。

3 遵医嘱给予止血处理。

4 严密监测血压、脉搏、呼吸，每2小时1次。

5 护理操作时要准确、亲切、细心，以增强病人的信任感和安全感。

6 尽量限制病人与其他有严重焦虑情绪的患者接触。

7 指导病人放松技巧如深呼吸等。

重点评价：

1 病人情绪是否稳定。

2 病人能否积极配合治疗和护理。

三、有出血的危险

相关因素：

1 凝血因子被消耗。

2 肝素副作用。

主要表现：若出血发生，表现为：

1 皮肤表面出血点、紫癜、血肿等。

2 牙龈出血、鼻衄、尿血、便血、呕血等。

3 颅内出血：神志不清、呕吐等。

4 血红蛋白、血小板、凝血酶原时间异常。

护理目标：

1 病人不发生出血情况。

2 病人能减少发生出血的危险，如能识别出血发生的症状和体征，并及时报告医务人员。

护理措施：

1 评估病人是否有出血征象，如牙龈出血、便血、尿血、鼻衄、神志改变等。

2 监测皮肤表面出血征象，如出血点、紫癜、血肿等。

3 监测病人神志状况，以防颅内出血的发生。如病人出现头痛、恶心、呕吐及烦躁不安等颅内出血先兆症状，必须紧急处理。

4 监测血红蛋白、血小板、凝血酶原时间。

5 出血的预防：

（1）静脉输注完毕后，适当加压穿刺处。

（2）保持皮肤清洁，避免搔抓、碰撞。

（3）尽量避免肌内注射。

（4）留取血标本时，尽量避免反复静脉穿刺取血，可在动脉插管处或在三通处抽取。

（5）在渗血部位加压包扎。

（6）测血压时，不要将袖带充气太足。

（7）吸痰时，动作要轻柔，避免损伤呼吸道粘膜。

（8）保持鼻腔湿润。

（9）进食营养、易消化、富含维生素C的食物，避免粗硬食物刺激胃粘膜。

6 肝素治疗的护理：

（1）滴注肝素的剂量，应根据实验室结果和病人的临床情况而定。首次按1mg/kg静脉注射，每小时给0.5mg/kg。若持续滴注，首次50mg，以后每24小时100-200mg加葡萄糖液静脉滴注。

（2）有肝肾功能衰竭的病人，要改变剂量。

（3）严密监测凝血时间、凝血酶原时间，每小时1次。

重点评价：病人有无出血征象。

四、潜在并发症--皮肤完整性受损。

相关因素：

1 出血

2 绝对卧床。

主要表现：皮下有许多散在出血点。

护理目标：病人皮肤完好无损。

护理措施：

1 保持皮肤清洁、干燥。

2 被褥、衣服保持清洁、柔软。

3 护理操作动作轻柔、敏捷。

4 协助翻身，每2小时1次，避免拖拉动作增加皮肤与床的磨擦。

5 避免搔抓、碰撞。

6 提供气垫、气圈，减轻局部受压。

重点评价：皮肤有无红、肿、破溃。

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