外科围手术期病人标准护理计划
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  发布时间：2007-10-31 08:10:10

    手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程。因此，手术前的准备，要求全面检查病人，采取各种措施，尽可能使病人具有良好的生理和心理条件，以便更安全地耐受手术；手术后的处理，要求尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日康复。常见护理问题包括：①焦虑；②活动无耐力；③疼痛；④低效性呼吸型态；⑤营养失调：低于机体需要量；⑥潜在并发症--术后休克；⑦潜在并发症--术后尿潴留；⑧知识缺乏：术前准备知识。

    一、焦虑 休 闲 居 编 辑

    相关因素：

    1 麻醉。

    2 对手术目的、程度不了解。

    3 对手术结果的担忧。

    4 环境的改变。

    主要表现：

    1 虚弱、失眠、精神紧张。

    2 易激动、发怒、坐立不安。

    3 心率增快、血压升高。

    4 健忘、注意力不集中。

    护理目标：

    1 病人能说出引起焦虑的原因及表现。

    2 焦虑的症状和体征减轻或消失。

    3 病人能运用有效的应对焦虑的技巧。

    护理措施：

    1 给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、护士，使病人尽快熟悉。

    2 为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。

    3 鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。

    4 耐心向病人解释手术的必要性、术前处置的程序及意义，提供病人期望了解的信息。

    5 介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。

    6 若病人表现愤怒时，除过激行为外，不必加以限制。

    7 必要时遵医嘱给予镇静剂。

    8 指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。具体步骤为：

    （1）深呼吸：引导病人做慢而深的呼吸。

    （2）渐进性放松：病人取坐位或平卧位，闭目，护士用缓和的声音指导病人每处有意识地肌肉收缩5秒钟，而后放松5秒钟，放松顺序为脚趾→脚→小腿→臀部→背部→双手→前臂→上臂→肩→颈部→面部。全部结束后，安静15分钟。

    重点评价：

    1 睡眠状态是否良好。

    2 是否正常了解手术信息。

    3 生命体征是否平稳。

    二、活动无耐力

    相关因素：

    1 手术。

    2 长期卧床。

    3 营养不良。

    主要表现：

    1 主诉易疲乏、无力。

    2 活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。

    护理目标：

    1 病人活动耐力逐渐增强。

    2 病人活动无耐力的表现症状减轻或消失。

    护理措施：

    1 评估病人的日常活动方式、活动程度。

    2 与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人的耐受程度为标准增加活动量。

    3 教会病人对活动反应的自我监测：

    （1）测量休息时的脉博。

    （2）在活动后和活动中即刻测量脉博。

    （3）活动后3分钟测脉率。

    （4）出现下列情况，应停止活动并报告医务人员：①活动中脉搏减慢；②脉搏>112次/分及不规律；③活动后3分钟脉率比休息时快6次以上；④呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。

    4 把用物放在病人伸手可及之处。

    5 维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充营养。

    6 鼓励早期下床活动。

    重点评价：

    1 疲劳、无力症状是否改善。

    2 活动后呼吸困难、胸闷、出汗症状是否减轻或消失。

    三、疼痛

    相关因素：

    1 组织受损、受压、缺血、痉挛。

    2 不适当的体位及活动。

    3 伤口感染。

    主要表现：

    1 主诉疼痛。

    2 生命体征改变：血压升高，脉搏加快，呼吸增快。

    3 痛苦表情。

    4 强迫体位。

    护理目标：

    1 病人主诉疼痛减轻。

    2 病人疼痛体征减轻或消失。

    3 病人的生命体征在正常范围内。

    4 病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。

    护理措施：

    1 评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。

    2 评估非语言性的疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。

    3 在疼痛的过程中，为病人提供清晰的解释和积极的鼓励，解释工作尽可能简单，不要喋喋不休。

    4 鼓励病人表达疼痛感受，并与之共同探讨控制疼痛的方法。

    5 安置病人于能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有张力和压力。

    6 鼓励患者提出止痛要求。

    7 遵医嘱给予抗生素。

    8 遵医嘱使用止痛剂，如度冷丁、吗啡，并密切观察其副反应。

    9 指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、针刺、放松疗法（具体参照本节焦虑中的相关内容）。

    重点评价：

    1 病人主诉疼痛是否减轻。

    2 疼痛体征是否减轻或消失。

    3 病人的生命体征是否平稳。

    四、低效性呼吸型态

    相关因素：

    1 吸入麻醉致肺不张。

    2 呼吸道分泌物增多。

    3 伤口疼痛，不能有效咳嗽。

    主要表现：

    1 呼吸模式改变：浅快呼吸。

    2 呼吸困难。

    3 肺部听诊呼吸音减弱。

    4 血气分析值异常。

    护理目标：

    1 病人保持呼吸道通畅。

    2 病人呼吸模式正常。

    3 病人动脉血气分析值在正常范围。

    4 病人肺部听诊呼吸音正常。

    护理措施：

    1 抬高床头30℃，使病人处于半卧位，使膈肌下降，利于呼吸。

    2 每4小时监测1次呼吸频率、深度，并记录之。

    3 每班护士听诊呼吸音，记录并报告其变化。

    4 病情许可，鼓励病人早期下床活动。

    5 给予病人翻身、拍背，每2小时1次，以利痰液咳出。

    6 若咳嗽致伤口疼痛时，指导病人用手或枕头保护伤口，减少切口张力。

    7 指导并训练病人用腹式呼吸，并进行有效咳嗽（具体参照知识缺乏中的相关内容）。

    8 痰液粘稠者，予抗生素、糜蛋白酶雾化吸入，以利排痰，若分泌物严重堵塞，可行气管切开吸痰。

    9 防止病人受凉、感冒，特别是在晨晚间护理时，要注意保暖和避免对流风。

    10 监测动脉血气分析改变。

    11 帮助病人使用具有刺激性的肺量计：清醒时每小时刺激10次，晚上每2小时刺激10次。

    重点评价：

    1 呼吸模式是否改善或正常。

    2 肺部听诊呼吸音是否正常。

    3 动脉血气分析值是否正常。

    五、营养失调：低于机体需要量

    相关因素：

    1 对营养结构认识不足。

    2 进食困难。

    3 禁食。

    4 呕吐。

    5 基础代谢率升高，如大面积烧伤、严重感染、创伤、大出血等。

    主要表现：

    1 贫血：血色素降低。

    2 低蛋白血症。

    3 体重减轻。

    护理目标：

    1 病人能讲述合理的饮食结构。

    2 病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。

    3 病人的体重上升或在正常范围内。

    护理措施：

    1 给予病人饮食知识指导，如所需的热量、蛋白质、维生素等在手术治疗中的重要意义及营养缺乏导致的危害性。

    2 观察病人进食、吞咽和咀嚼能力，尽可能寻找出引起进食困难和恶心呕吐的原因和缓解方法。

    3 为提供病人良好的进食环境，如不在病人进餐时进行护理操作。

    4 准确记录营养摄入量和出入水量。

    5 每周监测1次血清白蛋白、血红蛋白水平及体重情况。

    6 遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。

    重点评价：

    1 病人对饮食知识结构的理解是否正确。

    2 血清白蛋白、血红蛋白水平是否正常。

    3 体重是否增加或在正常范围内。

    六、潜在并发症--术后休克

    相关因素：出血或血容量减少。

    主要表现：

    1 敷料和引流管内有过多的血性物。

    2 生命体征改变：血压下降、脉搏增快。

    3 尿量减少。

    护理目标：

    1 病人敷料和引流管内血性物减少。

    2 病人生命体征平稳。

    3 尿量>60mL/h。

    护理措施：

    1 病人返回病房后，监测并记录生命体征，每4小时1次，若生命体征有异常改变，则每30-60分钟测1次，直至平稳，并及时向医师报告异常情况。

    2 密切观察手术区敷料情况。则回病房时每小时1次，连续观察24小时，然后改为每4小时1次，并详细记录引流物、渗出物的量、颜色。

    3 观察手术区有无血肿或肿胀。

    4 监测病人神志变化。

    5 手术后即监测每小时尿量，若尿量<60mL/h，及时报告医师，并测尿比重。

    6 监测血细胞比容、血红蛋白水平。

    7 监测术后24小时出入水量。

    8 遵医嘱保持静脉通路开放。

    9 伤口大出血的护理：

    （1）立即通知医师，并协助处理。

    （2）输氧。

    （3）必要时拆开缝线，消除积血。

    （4）遵医嘱静脉输液、输血。

    （5）急送手术室彻底止血。

    重点评价：

    1 伤口敷料、引流管引流物的情况。

    2 生命体征的变化。

    3 尿量的变化。

    七、潜在并发症--术后尿潴留

    相关因素：

    1 神经内分泌紧张反应。

    2 排尿姿势改变。

    3 麻醉。

    4 静止卧床。

    主要表现：

    1 不能自行排尿。

    2 主诉下腹胀痛。

    3 滴尿。

    护理目标：

    1 病人主诉下腹胀痛减轻或消失。

    2 病人术后第1天能排出适量澄清尿液（最少200毫升/次）。

    护理措施：

    1 评估尿潴留的原因。

    2 观察尿潴留的表现，如膀胱膨胀、尿液溢出等。

    3 当病人有尿意时，立即助其排出。

    4 提供无损害性措施促进排尿，如正常的排尿姿势、听流水声、放松、温水冲洗会阴等。

    5 若病人术后8小时内诉说膀胱不适或没有排尿，运用诱导排尿法仍无效时，遵医嘱留置导尿。

    6 若病人需要导尿，每次导尿不能超过1000mL，如果尿量达到1000mL，夹住尿管，待1小时后引流出膀胱中的剩余尿液。

    重点评价：

    1 病人的排尿方式。

    2 下腹胀痛是否减轻或消失。

    八、知识缺乏：术前准备知识

    相关因素：

    1 从未患过此病。

    2 从未经历过类似手术。

    主要表现：

    1 主诉不了解手术有关信息，表现为多疑、多问。

    2 曲解信息，不能及时正确地配合治疗和护理。

    护理目标：

    1 病人能说出对手术常规准备项目的理解。

    2 病人能正确地掌握术前准备技巧，如有效咳嗽、深呼吸等。

    护理措施：向病人详细解释术前准备的重要性，程序包括：

    1 吸烟者，术前1周必须戒烟。

    2 有感冒、发热、月经来潮、皮肤感染等情况，应立即与医师联系，延迟手术日期。

    3 术前12小时禁食，4-6小时禁水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。

    4 术前给予灌肠，以减轻术后腹胀不适。

    5 术前1天剃除手术区域和切口周围15cm范围内皮肤毛发，以防止切口感染。

    6 术前嘱病人在床上练习小便，以免术后不习惯在床上小便而发生尿潴留。

    7 采血定血型和交叉配血，以备手术中急需。

    8 指导并训练病人有效咳嗽，具体做法：病人坐起来，尽可能坐直，腹式呼吸要深而慢，屏气3-5秒，然后用口缓慢呼气，呼气越多越好；做第二深呼吸时，吸气后屏气3-5秒后，用力从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽，咳嗽后要休息。每天练习4次，餐前半小时或就寝时进行，每次15分钟。

    9 指导病人进行有效呼吸：

    （1）膈肌呼吸：护士应将双手放在病人腹部肋弓之下，同时嘱病人用鼻吸气，吸气时病人将腹部向外膨起，顶起护士双手，屏气1-2秒，以使肺泡张开，呼气时，护士用手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢地呼出气体。病人一旦学会，应每小时练习几次。

    （2）缩拢嘴呼吸：嘱病人用鼻吸气，然后再通过半闭的口唇慢慢呼出，边呼气边数数，数到第七后做一个补声，吸与呼时间之比为1：2或1：3，尽量将气呼出，以改善通气。

    重点评价：

    1 病人能否正确说出有关术前准备的内容。

    2 病人能否正确地运用术前准备技巧。

    3 病人能否积极配合完成术前准备工作。

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