急性梗阻性化脓性胆管炎病人标准护理计划
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  发布时间：2007-11-04 15:46:22

    急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致。是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症胆管炎（AOSC）。胆管结石是最常见的梗阻因素，其他的还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。大多数病人有过胆道疾病史。该病一般起病急骤，突发剑突下或右上腹胀痛或绞痛，继而寒战、高热、呕吐、恶心，并出现休克和精神神经症状，严重者短时间内死亡。AOSC的主要治疗方法是紧急手术，解除胆道梗阻并减压引流。其护理要点是严密观察生命体征的变化；及时完善术前准备；加强术后基础护理，注意观察造瘘管引流情况和积极预防并发症；指导病人掌握出院后引流管自我护理知识。常见护理问题包括：①恐惧；②舒适的改变；③自我形象紊乱；④清理呼吸道低效；⑤有口腔粘膜溃疡的危险；⑥疼痛；⑦有皮肤完整性受损的危险；⑧潜在的并发症--感染性休克；⑨潜在并发症--胆道出血；⑩潜在并发症--胆漏。 一、

恐惧 休 闲 居编 辑

相关因素：

1 剧烈腹痛、寒颤、高热。

2 呼吸型态的改变。

3 预感生命受到威胁。

4 顾虑手术效果。

5 失去应对能力。

主要表现：

1 表情紧张，面色苍白，烦躁不安，呼吸急促，寒颤，四肢冰凉。

2 反复向医护人员表达求生欲望，迫切需要亲人的照顾与看护。

护理目标：

1 病人主诉恐惧感减轻或消除。

2 病人接受各种诊治，能冷静地配合医护人员选择有利健康的治疗方案。

3 各种症状缓解，情绪逐渐平稳，接受手术治疗。

护理措施：

1 耐心倾听病人的诉说，对病人提出的疑问给予积极的、明确的、有效的回答，使病人树立战胜疾病的信心。

2 为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境，允许亲人陪护。

3 避免在病人面前议论病情；完成各项治疗、操作要及时、准确、自信，以增强病人的信任感。

4 向病人解释不良的心理反应对疾病治疗的不利影响。

5 严密观察病情变化，必要时设专人守护，以便及时发现病人的需要及病情的异常变化，增加其安全感。

6 向病人简述手术方式和目的，减轻病人的疑虑感。

重点评价：

1 病人情绪是否稳定。

2 病人是否具有应对恐惧的能力。

3 病人能否接受手术治疗。

二、舒适的改变

相关因素：

1 剧烈腹痛。

2 寒颤。

3 高热。

主要表现：

1 急性痛苦面容，烦躁不安，被动体位。

2 寒颤。

3 继发高热>40℃，面色潮红，主诉口渴。

护理目标：

1 病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间。

2 寒颤时病人各种需要得到满足，无坠床等意外发生。

3 体温降至39℃以下或恢复正常。

护理措施：

1 关心安慰病人，解释腹痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。

2 给予腹部按摩，分散病人对疼痛的注意力。

3 寒颤时加盖棉被或以热水袋保温，并防止烫伤，必要时，加床栏，防止坠床。

4 嘱病人绝对卧床休息，减少能量消耗，保护病人安全。

5 给予物理降温如醇浴、温水擦浴、冰敷等，30分钟后复查体温，了解降温效果。

6 遵医嘱给予解痉、镇静、退热药，并观察用药后情况。

重点评价：

1 腹痛有无改善及其改善程度。

2 寒颤时有无坠床、烫伤等意外发生。

3 降温效果如何。

三、自我形象紊乱

相关因素：

1 皮肤黄染。

2 长期留置引流管（T管）。

主要表现：

1 忧郁、害羞，不愿参加集体活动。

2 注重他人评价。

3 术后生活方式改变。

护理目标：

1 病人掌握T管的护理方法。

2 病人掌握合理修饰的技巧。

3 病人愿意接受生活方式的改变，恢复自信心。

护理措施：

1 向病人讲解留置T管的目的和重要性，指导病人正确护理T管。

2 向病人解释黄疸产生的原因，其消退需要一个过程，黄疸只是暂时的现象。

3 指导病人利用外衣、长裤（裙）等衣着来掩饰带管外出的不便。

重点评价：病人是否接受现状，掌握自我护理、掩饰的方法。

四、清理呼吸道低效

五、有口腔粘膜溃疡的危险

六、疼痛

以上四-六均参照胆石症病人标准护理计划中的相关内容。

七、有皮肤完整性受损的危险

相关因素：

1 长期卧床。

2 病人营养状况差，抵抗力降低。

主要表现：

1 主诉背部不适，骶尾部疼痛。

2 受压皮肤发红、压痛感。

护理目标：

1 病人理解皮肤护理的意义，能主动配合完成。

2 皮肤清洁、无破损、无异味。

护理措施：

1 向病人完全皮肤护的目的和意义：预防褥疮，保持清洁，促进康复。

2 术后3-5天内为病人洗脸、抹澡、更换衣裤。

3 按时为病人翻身、按摩受压部位，保持床单位干燥、清洁、平整，必要时使用气垫床或局部受压处垫气圈。

4 指导病人和家属正确使用大小便器，便器口周围无破损，避免拖拉病人。

5 鼓励病人进食高蛋白、高热量、丰富维生素饮食，必要时给予静脉高营养液输入，以提高机体抵抗力。

重点评价：

1 皮肤是否完整，有无异样。

2 病人是否掌握自我护理皮肤的方法。

八、潜在并发症--感染性休克

参照外科休克病人标准护理计划中的相关内容。

九、潜在并发症--胆道出血

相关因素：胆道炎症侵蚀血管壁。

主要表现：

1 诉上腹部剧烈腹痛、畏寒、呼吸费力。

2 黄疸加深，呕血、便血，引流管引流出新鲜血液，脉细数>100次/分，呼吸浅快、血压下降。

护理目标：

1 病人情绪稳定，接受现状，配合治疗。

2 生命体征平稳。

3 胆道出血减少或停止，表现为无呕血及便血现象，引流管无血性液流出，引流通畅。

护理措施：

1 严密监测体温、脉搏、呼吸、血压。

2 观察引流液，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色、量、性质。

3 观察病人面色、末梢循环情况，有无四肢发凉、出冷汗等休克症状。

4 做好心理护理，疏导病人紧张情绪，并嘱其安静，头偏向一侧以防呕吐物至误吸。

5 及时为病人清除呕吐物，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。

6 立即开放两条静脉通路，补充血容量，输入止血药和同型新鲜血，维持病人有效循环血量。

7 注意保暖，必要时置热水袋。

8 准确记录24小时尿量，密切观察病人生命体征变化和神志情况。

9 积极完善术前准备，以急诊手术止血。

重点评价：

1 有无出血性休克的先兆症状。

2 止血效果。

十、潜在并发症--胆漏

相关因素：

1 胆管严重感染。

2 胆道梗阻、引流不畅。

3 T管脱出。

主要表现：伤口敷料渗湿、污染、引流管周围渗液，周围皮肤发红、溃烂。

护理目标：

1 引流管通畅、固定良好。

2 伤口敷料干燥、清洁，引流管周围皮肤无溃烂。

护理措施：

1 妥善固定引流管，保留适当的长度以利翻身，防止牵扯引流管导致胆汁外漏。

2 按时挤压引流管，防止堵塞。

3 仔细观察腹部置管处有否胆汁流出或病人有无腹痛、发热等感染症状。

4 注意更换置管处渗湿的敷料，并涂以氧化锌软膏，保护周围皮肤。

5 胆汁外渗多时，可给予瘘口处持续负压抽吸，以保持皮肤干燥。

重点评价：

1 皮肤有无破损或引流管周围皮肤溃烂的范围是否缩小。

2 胆汁外漏的量是否减少，引流是否通畅，病人有无伴随症状。

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