心脏不停跳下行心内直视术病人的护理
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  发布时间：2007-12-11 08:02:36

    心脏不停跳下行心内直视术是在浅低温下(33±0.5)℃阻断上、下腔静脉，切开心脏，吸引冠状静脉窦及肺动脉血液，完成心内直视手术。不阻断主动脉，不灌注心脏停跳液，心脏空跳慢跳(40～50/min)，该方法可维持跳动心脏的基本血供，避免心肌缺血、缺氧和再灌注损伤，缩短了手术时间，减少了术后并发症，手术顺利。

    术后护理
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    术后病人进入ICU，采用床边计算机终端及显示屏监测血压、动脉压、心率、呼吸等数据，各种资料按顺序排列，便于比较，定时记录，发现问题及时处理。

    1 心电监护：术后持续监测心率变化，维持心率100～120/min，5～10 min记录1次。心率太快可致舒张期缩短，影响冠状动脉等重要生命脏器的灌注，增加氧耗量；心率太慢及严重心律失常则使心排血量下降，甚至危及生命。

    2 血流动力学监测：采用动脉(挠动脉、股动脉)内插管测压，是监测动脉压的最好方法。它可以直接反映动脉压的动态变化。本组病例经动脉穿刺管道通过换能器与监测仪连接调试至零点。常规用0.9%氯化钠注射液500 ml加肝素0.33 ml间断冲洗导管，防止血液凝固，保持管道通畅，确保准确的压力曲线。压力曲线高低不匀时，提示每搏输出量不等，动脉压不稳。当曲线幅度低平时，可能是管道部分阻塞，应及时抽出血块疏通。穿刺针、管道及三通管应连接严紧，严防进气引起气栓。定时观察肢端颜色、温度、肿胀等，如出现上述症状，立即拔除测压管，穿刺处用手指加压15 min，待不出血时再包扎。若动脉压及血压收缩期压力过高，在补足血容量的前提下，选用血管扩张药硝普钠或血管紧张素转换酶抑制剂巯甲丙脯酸(Capoten)，提高心室充盈压，增加心排血量，保证全身灌注。用5%葡萄糖注射液500 ml加硝普钠5 mg微泵静脉滴注，1/d。硝普钠用药时间不宜过长，以防氰化物中毒。拔除气管插管后4～6 h，口服Capoten 12.5～25 mg/6h，维持动脉压7～11 kPa，血压12～14/6～8 kPa，可减量或停服。

    3 呼吸功能监测：本组25例术后使用7200呼吸机、纽帮呼吸机、星牌呼吸机、鸟牌呼吸机等，并根据病情、年龄、体重调整呼吸机参数。成人吸呼比为1∶1.5，呼吸频率14～16/min，吸气时间1.7～1.5 min，潮气量10 ml/kg；儿童吸呼比1∶1.6～1.8，呼吸频率16～18/min，吸气时间1.4～1.2 min，潮气量10～15 ml/kg。呼吸机辅助呼吸是随病人的吸气运动的吸气压或吸气量启动。心脏手术改变了肺顺应性，增加了呼吸道的阻力。我们将呼吸机设为定容型辅助呼吸，即用强有力的动力来驱动容量，使之不受气道阻力和病人肺顺应性的影响。容量可以调节控制，无论肺的病理生理变化如何，都能提供相对稳定的容量，有监测系统，易克服气道的压力变化，提供可靠氧浓度。本组术后保持最佳通气和换气功能，结合动脉血气分析调整呼吸机参数，6～20 h后恢复自主呼吸，生命体征平稳，动脉血气分析结果正常。停用呼吸机，拔除气管插管，经单侧或双侧鼻道吸氧。效果欠佳者用氧罩给氧，流量4～6 L/min；雾化吸入，4/d，鼓励并协助病人翻身、拍背、咳嗽排痰。本组无1例发生肺部感染及肺不张等并发症。

    4 电解质监测：术后12～48 h采用美国蓝宝石血气分析机监测电解质1次。由于本组手术不灌注停跳液，心脏持续跳动，避免了机体内环境紊乱，血钾稳定。无1例并发高钾、低钾等电解质紊乱。

    5 肾功能监测：本组25例心脏不停跳手术，心肌保护良好，各组织器官灌注充足，对肾功能损害小。术后24 h持续导尿，每小时记录1次尿量、颜色及性质。24～48 h监测尿量、肾功能及电解质，均属正常范围。4例出现一过性FHb，与负压吸引过多及体外循环转流破坏红细胞有关，经碱化尿液，均恢复正常。

    6 体温监测：由于低温麻醉等原因，术后1～2 h可出现体温反跳现象，增加心肌耗氧量，易致心律紊乱。术后24 h常规检测肛温。若肛温>38℃给予头部冰枕；肛温>39℃给予头部冰帽，双侧腹股沟置冰袋，或冰垫置于背后，必要时静脉推注地塞米松5 mg。本组4例患者术后24～48 h体温38.5～38.9℃。采取上述措施后，体温均维持在36～37℃，无1例出现持续高热现象。

    7 神志观察：心脏不停跳心内直视术，心脏直接暴露于空气中，为预防空气栓塞，术后严密观察病人神志、意识、瞳孔、肌力、肌张力。

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