抗血凝药物有那些
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发布时间：2007-12-28 08:16:58
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抗血凝药物及其实验室监测验
(一)肝素
休 闲 居编 辑
1．肝素的理化性质及其代谢 肝素是一种酸性粘多糖，分子量3000~5 0000dal，属于葡糖胺糖醛类物质，是由氨基葡萄糖、葡萄糖醛酸和硫酸酯聚合而成。由于肝素分子中有七个酸性基因，故呈强酸性。当肝素与富含碱基的物质，如硫酸鱼精蛋白、组蛋白等起反应时则其抗凝作用消失。一般而言，肝素只有在注射后才起作用。肝素注入人体后可被在肝脏内合成的肝素酶破坏。还可被血管内皮所摄取，并被血小板pF4所中和。大剂量注射时，肝素在单核一巨噬细胞系统中被清除或贮存，20%可转变为一种只具弱抗凝作用的复合物一“尿肝素”排于尿中。
2．肝素抗凝的机理：肝素的抗凝作用在于延缓和阻止纤维蛋白的形成。主要是通过以下诸作用实现的。
(1)抗凝血酶作用：当血浆中的肝素含量达5~10u/l时即可使凝血酶灭活。但必须有AT-Ⅲ存在。肝素结合于AT-Ⅲ的赖氨酸残基上，导致其构象发生改变，并使其精氨酸反应部位更易与凝血酶的丝氨酸活性中心结合而形成无活性的复合物，大剂量的肝素能直接结合于凝血酶而使其活性丧失。因此，有肝素存在时凝血酶时间必然延长。
(2)抗因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa及Ⅻa等的作用：由于AT-Ⅲ能与各种丝氨酸蛋白酶结合，而因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa等都具有丝氨酸蛋白酶活性中心，故肝素也能与它们结合，使之丧失活性。故应用肝素时全血凝固时间及 KPTT必将延长。
(3)对内皮细胞的作用：肝素可使受损内皮细胞的负电荷恢复，防止血小板粘附。动物实验证明肝素可防止组胺、5—HT、缓激肽、内毒素所引起的内皮细胞损伤。
(4)对血小板的作用：凝血酶所引起的血小板聚集及随之而发生的释放反应可被肝素所抑制，肝素还有抑制血小板向胶原粘附的作用。
(5)促进纤溶作用：动物实验发现若在静脉中滴注肝素达50u/L时，便可促进t-PA的释放，而增强纤溶活性，这是应用肝素时血清FDP含量增高的原因之一。
3．应用肝素的适应症和剂量适应症：
(1)用于预防：1)预防大手术后并发深静脉血栓和肺栓塞。2)用于心血管系统手术如体外循环、心导管检查、动脉修补术、冠状动脉搭桥等。3) 用于断肢再植、人工肾、血透、腹膜透析等。
(2)用于治疗：1)急性动、静脉血栓形成，2)肺栓塞；3)DIC；4)AMI，脑血栓形成等。
剂量与用法：临床上应用的剂量有以下三种：
①小剂量：取肝素钙50mg或75mg腹部皮下注射，每12h一次，此种肝素疗法一般用于预防手术后深静脉血栓形成，也用于血栓前状态，不稳定性心绞痛及可疑的DIC病例。小剂量法出血的并发症少见。一般无需实验室监测。
②中剂量：为常用的剂量，成人每日300mg，一种是间歇性静脉滴注，每4小时50mg或每6小时75mg~100mg，另一种方法是将肝素稀释于5%葡萄糖或生理盐水溶液中，持续静脉滴注。此种疗法适用于急性静脉血栓形成、心肌梗塞，中剂量时并发出血较多见。应进行实验室监测。
③大剂量：成人每日600mg，每4~6h注射一次。此种剂量只适用于大块肺栓塞。大剂量应用容易出血，必须进行实验室监测。肝素治疗的疗程：不宜过长，用于预防5~7天已足，抗凝疗法需时较长者，宜适时过渡到口服抗凝药。
4．应用肝素的禁忌症和副作用
(1)禁忌症：有出血性疾病或有出血倾向者不能用。
(2)主要副作用：
1)出血 为肝素疗法中最常见和最主要的并发症。出血的发生率除与所用肝素剂量有关外，还与个体差异有关。老龄、心功能不全、肺功能不良等因素也有一定影响。水杨酸与肝素有协同作用易致出血。
2)血小板减少 常发生在用肝素后2~3天至2周时，可引起出血，少数可致死。发生率约0.6%。导致血小板减少的机理可能是：①肝素使结合于血小板上的纤维蛋白原增多，导致血小板易于聚集而减少；②通过免疫机理：肝素使用过程中可产生一种依赖肝素的血小板抗体，该抗体作用于血小板膜上的肝素一血小板复合物引起血小板的聚集和释放反应。导致血小板减少。
5．室验室监测指标
为避免由于肝素过量所引起的出血，在使用期间应定期进行监测以便及时调整剂量。关于取血时间，在间歇静脉注入法，须在下轮滴注的前30 min取血。在连续滴入法可于任何时间取血，原则是每24h取血监测一次。
临床上用以监测的指标计有：
(1)全血凝固时间测定(CT，leeandwhite玻璃试管法)鉴于前述肝素的抗凝机理，应用肝素后CT必然延长，它的预期值为参考值(4~12min)的2倍左右即20~30min，以不超过30min为度。
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