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腹腔镜手术的综合评价<2> 二、腹腔镜手术的应用价值分析 1．切口创伤与手术本身的内在创伤之比值：切口创伤与内在创伤比值越大的传统开放手术，实施腹腔镜手术的价值越大，如：胆囊切除、精索静脉结扎等属于大切口、小操作的手术。休 闲 居 编 辑 2．手术种类的选择：外科手术大致可分为单纯切除、单纯重建和切除+重建三类。单纯切除的手术，如胆囊、胃迷走神经切除、绝大多数妇科手术、大多数泌尿科手术；单纯重建的手术，如疝修补、消化道穿孔修补、胃底折叠、胆肠和胃肠吻合短路手术。选择这两类属于大切口、小操作的传统手术开展腹腔镜手术将能突出表现其优越性。而第三类需要切除+重建的手术，如胃大部分切除、结肠切除、胰十二指肠切除等均需恢复消化道的连续性，虽然国内外均有人探索了此类腹腔镜手术，但终因微创优点不突出、手术费用昂贵等因素而开展、普及起来举步维艰。此外，愈是在狭下腔隙难以暴露、难以操作的传统开放手术（如盆腔、膈顶的手术），愈能显示出腹腔镜手术光照良好、图像放大、长杆器械便于精细操作的优越性。 3．手术指征的辨证掌握：外科手术治疗的疾病无外乎肿瘤、炎症、创伤、畸形四大类。腹腔镜手术治疗恶性肿瘤病人是主要的争论焦点。大多数学者认为对早期恶性肿瘤尚可探索，但对中晚期病人则首先要保障其根治性，正如我国外科泰斗裘法祖教授告诫我们的肿瘤外科格言，即：恶性肿瘤的根治好比王座，任何形式的改良只不过是顶王冠而已。最近的实验研究表明气腹可能会促进恶性肿瘤的转移、播散。即便是那些符合腹腔镜手术原则的良性疾病病人，也应该实事求是地根据术者自身的腹腔镜手术技能辩证地选择适应证量力而行。手术适应证和禁忌证既是相对病人，也是相对手术医生而言，在总原则指导下则要具体到每位病人，具体到每位术者的能力实施个体化选择治疗手段，就如同一把钥匙开一把锁的道理。 4．中转开放手术的决断：中转开放手术主要有三大原因：病变严重、病情复杂；设备器械运转不良；腹腔镜手术医生技术水平所限。还可分为主动中转和被动中转。中转开放手术只是手术治疗手段由首选向次选取的转变，并非手术治疗的失败。正确地认识中转开放手术问题，并能及时、果断地在发生严重并发症之前掌握中转时机是一名成熟腹腔镜外科医生的标志，也是病人得到安全、有效的手术治疗的保障。 5．病人利益与社会经济效益的评估：（1）病人利益：衡量病人能否从腹腔镜手术获益主要有以下几个指标：手术时间、麻醉时间、术中和术后并发症的发生率、死亡率、伤口疼痛和镇痛药的使用、脏器功能和日常活动的恢复时间、重返工作岗位的时间等。上述指标应与传统的开放手术全面比较。权衡病人的获益多少。（2）社会经济效益：评价腹腔镜手术的社会效益则主要从手术费、麻醉费、总住院费、术后恢复工作时间、床位周转率等方面综合地与开放手术比较。 |