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儿童糖尿病 糖尿病(diabetes mellitus)是由于胰岛素绝对或相对缺乏引起的糖、脂肪、蛋白质、水及电解质代谢紊乱的慢性全身性内分泌代谢病。糖尿病可分为原发性和继发性两类，以原发性占极大多数。原发性又分两型：胰岛素依赖型(IDDM，即I型)和非胰岛素依赖型(NIDDM，即Ⅱ型)。儿童糖尿病绝大多数为1型。病情多较成人重，易引起酮症酸中毒。 一、病因和发病机制：休闲居 编 辑 胰岛素具有促进糖利用，促进蛋白质、脂肪的合成作用。当胰岛素分泌不足时，葡萄糖的利用减少，能量不足使机体乏力、软弱，组织不能利用葡萄糖，能量不足而产生饥饿感,引起多食。血糖不能利用，肝糖原合成减少，糖原异生增加使血糖增高，超过肾阈值，引起渗透性利尿(多尿)、电解质失衡和慢性脱水，进而产生口渴多饮。因蛋白质合成减少，使生长发育延迟和抵抗力降低易继发感染。由于脂肪的分解使机体消瘦。因脂肪代谢障碍，中间产物不能进入三羧酸循环，使乙酸乙酸、?羟丁酸和丙酮酸等酮体在血中堆积，形成酮症酸中毒。 I型糖尿病的发病与遗传、病毒感染、自身免疫反应等多种因素有关。目前认为第6号染色体短臂上具有组织相容抗原基因的人，在病毒感染或其他因子触发诱导下，容易产生自身免疫反应，直接或间接地损伤了胰岛?细胞，使胰岛素分泌功能低下而发病。 二、临床表现： 小儿糖尿病起病较急，常见症状是多尿、烦渴、消瘦、软弱和疲乏。多食症状有的不明显，有时遗尿成为婴幼儿的早期症状。约有40％的患儿第一次就诊时表现酮症酸中毒昏迷。多因急性感染、过食、诊断延误或突然中断胰岛素治疗等诱发。表现为呕吐、腹痛、肝大、严重脱水和酸中毒致休克、昏迷甚至死亡。少数患儿起病缓慢，以精神呆滞、软弱、体重下降等为主，病程久而治疗不当者可影响生长发育。 实验室检查 尿糖阳性，空腹血糖增高，葡萄糖耐量试验异常，血脂增高。酮症酸中毒时尿酮阳性，血酮增高，血气分析结果异常，二氧化碳结合力及PH值降低，血清钠、氯低于正常、钾在治疗前多正常。血常规白细胞总数增高，中性粒细胞增高。 三、治疗原则： ①控制饮食；②防治低血糖和酮症酸中毒；③胰岛素替代疗法。 目前糖尿病患儿只要实行了合理的教育管理与治疗，寿命不断延长，生长发育亦大多不受影响。 四、护理评估： l. 病史 询问起病之前有无急性感染史，重点了解患儿有无多尿、多饮、多食、消瘦病史，是否经常发生皮肤疮疖及遗尿现象，有无糖尿病家族史。 2．身心状况 注意检查患儿有无脱水体征、有无休克及昏迷。评估患儿及家长对糖尿病的认识程度和所持态度。 3．辅助检查 及时了解血糖、尿糖、尿酮等检查结果。 五、常见护理诊断： 1．营养失调，低于机体需要量 与胰岛素缺乏致体内代谢紊乱有关。 2．排尿异常 与渗透性利尿有关。 3．有感染的危险 与抵抗力下降有关。 4．执行治疗方案无效(ineffective management of therapeutic regimen)与知识缺乏及患儿的自控能力差有关。 5．潜在并发症 (l)酮症酸中毒：与急性感染、过食导致酸性代谢产物在体内堆积有关。 (2)低血糖或低血糖昏迷：与胰岛素过量有关。 六、预期目标： 1．患儿及家属能讲出控制饮食的目的及具体做法，并能自觉坚持饮食疗法。 2．患儿排尿恢复正常，脱水及酸中毒得到迅速纠正。 3．住院期间患儿没有新的感染发生。 4．患儿及家属能讲出胰岛素运用的注意事项，能自行进行尿糖的检测及胰岛素的注射，并表示愿意遵循治疗方案。 七、护理措施： 1．控制饮食 控制饮食是护理工作的重要环节，用易懂的语言向患儿及家属讲解其重要性与具体做法，使之自觉遵守；每周测体重1次，待病情稳定后根据患儿年龄定期测体重与身长，因生长速度可作为小儿糖尿病代谢障碍得到控制的1个指标；遵医嘱给低糖饮食或按营养师要求提供饮食。营养需要量与相同年龄、性别、体重及活动量的健康儿相似，每日所需热卡=1000+(年龄X80～100)，热卡分布为碳水化合物占50％，蛋白质占20％，脂肪占30％。全日热量分三餐，1/5、2/5、2／5，每餐留少量食物作为餐间点心。每当游戏运动多时给少量加餐(加 20g碳水化合物)或减少胰岛素用量。食物应富含蛋白质和纤维素，限制纯糖和饱和脂肪酸。饮食需定时定量，并督促患儿吃完每餐所给食物，勿吃额外食品。详细记录进食情况。饮食控制以能保持正常体重，减少血糖波动，维持血脂正常为原则。 2．排尿异常的护理 患儿多尿与烦渴由高渗利尿引起，需详细记录出入水量。对多尿患儿应及时提供便盆并协助排尿，对遗尿小儿夜间定时唤醒排尿。尿糖刺激会阴部可引起病痒，需每天清洗局部2次，婴儿需及时更换尿布。对烦渴小儿提供足够的饮用水，防脱水发生。 3．预防感染 患儿因免疫功能低下易发生感染，特别是皮肤感染。应经常洗头、洗澡。保持皮肤清洁。勤剪指甲，避免皮肤抓伤、刺伤和其他损伤。如有毛囊炎或皮肤受伤时应及时治疗。做好会阴部护理，防泌尿道感染。如发生感染，需用抗生素治疗，以免感染促发或加重酮症酸中毒发生。 4．心理护理与正确用药 糖尿病需终生用药、行为干预与饮食管理，给患儿及家长带来很大的精神负担。能否坚持并正确执行治疗方案，是治疗护理成败的关键。 护士应耐心介绍疾病有关知识，鼓励树立信心，坚持治疗。 ①解释严格遵守饮食控制的重要性； ②解释每日活动锻炼对降低血糖水平、增加胰岛素分泌、降低血脂的重要性； ③鼓励和指导患儿及家属独立进行血糖和尿糖的监测，教会患儿或家长用纸片法监测末梢血糖值，用斑氏试剂或试纸法作尿糖监测； ④教会正确抽吸和注射胰岛素的方法。 应采用lml注射器以保证剂量绝对准确。胰岛素制剂有3种：正规胰岛素(RI)、中效珠蛋白胰岛素(NPH)和长效鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)。新病例用量为每日0.5～1.0u/kg(每次注射将 NPH 和 RI 按 2：1 或3：1混合使用，或者将RI 和 PIZ 按3：1或4:1混合使用)，将1日总量的2／3和1／3分别于早餐前和晚餐前15～30分钟注射。每次餐前用试纸复查尿糖，根据尿糖情况每 2～3 天调整剂量 1 次，直至尿糖呈色试验不超过++；⑤阐明使用胰岛素的注意事项。因儿童糖尿病有其特殊的临床过程，即急性代谢紊乱期、暂时缓解期、强化期和永久糖尿病期，在治疗中应按不同病期调整胰岛素用量。 注射时防注入皮内致组织坏死。注射部位可选用股前部、腹壁、上臂外侧、臀部，每次注射须更换部位，注射点至少相隔1～2cm，以免局部皮下脂肪萎缩硬化。注射后应及时进食防止低血糖。学会自己观察低血糖反应。③指导定期随访以便调整胰岛素用量；⑤教育患儿随身携带糖块及卡片，写上姓名住址、病名、膳食治疗量、胰岛素注射量、医院名称及负责医师，以便任何时候发生并发症可立即救治。 5．酮症酸中毒患儿的护理 酮症酸中毒为急症病例的主要死因，一旦发生应立即进行高血糖、脱水、电解质紊乱、酸中毒和感染五个方面的救护。 (1)立即建立2条静脉通路，1条为纠正脱水酸中毒快速输液用，常用生理盐水20ml/kg，在半小时至 1小时输入，随后根据患儿脱水程度继续输液。另 1条静脉通路输入小剂量胰岛素降血糖，最好采用微量输液泵调整滴速，保证胰岛素均匀滴入。在输液过程中随酸中毒的纠正、胰岛素和葡萄糖的输入，钾从细胞外进入细胞内，此时可出现致死性低血钾，因此在补液排尿后应立即补钾。对严重酸中毒患儿(PH<7.1)可给予等渗碳酸氢钠溶液静滴。静脉输液速度及用量须根据小儿年龄及需要调节，并详细记录出入水量，防补液不当导致脑水肿、低血糖、低血钾、心力衰竭而突发死亡。 (2)密切观察并详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、脱水体征、尿量等。 (3)及时遵嘱取血化验血糖、二氧化碳结合力、尿素氮、血钠血钾、血气分析。每次排尿均应查尿糖及尿酮。 (4)感染为本病常见诱因。应常规做血、尿培养，寻找感染源，并遵嘱使用有效抗生素控制感染。 6．低血糖患儿的护理 当注射胰岛素过量或注射后进食过少而引起低血糖。表现为突发饥饿感、心慌、软弱、脉速、多汗。严重者出现惊厥、昏迷、休克甚至死亡。低血糖多发生于胰岛素作用最强时，有时可出现苏木杰效应(somogvi效应即午夜至凌晨出现低血糖而清晨血糖又增高)。应教会患儿及家长识别低血糖反应，一旦发生立即平卧，进食糖水或糖块，必要时静脉注射50％葡萄糖液40ml。 八、护理评价： ①患儿多尿、烦渴、多食症状何时消失； ②患儿神志、脱水、酸中毒、电解质失衡、低血糖何时恢复正常； ③感染何时控制； ④评价患儿及家属对糖尿病的认识程度，能否正确地进行饮食调配，能否独立正确地进行尿糖的监测及胰岛素的注射。 |