食管胃吻合术后急性呼吸衰竭患者的护理
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  发布时间：2007-12-31 14:03:30

    急性呼吸衰竭(简称急性呼衰)是食管胃吻合术后的严重并发症，治疗困难，死亡率高。据文献报道［1］，目前急性呼衰已成为食管贲门癌术后主要死亡原因之一。我科1985～1997年，共行食管胃吻合术4 186例，术后并发急性呼衰26例，抢救成功18例，死亡8例。护理体会如下。
    1　临床资料
　　本组26例，男21例，女5例。年龄42～78岁，平均64.6岁。病变位于食管上段8例，中段10例，下段4例，贲门部4例。病变长度3～10 cm。均在全麻下手术，行食管大部切除加左颈部食管胃吻合术22例，贲门癌切除加主动脉弓下食管胃吻合术4例。手术时间为110～150 min，平均138 min。
　　术前有长期吸烟史19例，吸烟指数≥400者15例；气管炎 target=_blank>慢性支气管炎史16例，肺心病心衰史2例，慢性肺结核病史4例；高血压史7例，其中4例有冠状动脉供血不足。术前均粗测肺功能，憋气试验＞30 s者6例，25～30 s 18例，＜25 s 2例。术前行通气功能检查15例，实测值占预测值比例：用力肺活量(FVC)为52.6%～65.8%，平均58.2%，第1 s用力呼气容积(FEV1)为51.2%～66.3%，平均55.1%；最大呼气中段流量(MMEF)为0.8～2.4 L/s，平均2 L/s。术前查动脉血气16例：PaO2＞10 kPa者2例，8～9.3 kPa者12例，＜8 kPa者2例；PaCO2＞6.6 kPa者6例。休 闲 居 编辑
　　本组急性呼衰发生于术后24 h内4例，术后24～72 h 22例。表现为胸闷、气急，呼吸浅快(30～40/min)，痰多、粘稠、不易咳出，咳痰无力，烦躁不安。其中20例表现不同程度的心功能不全症状，出现脉率快、血压高，6例有心律紊乱。听诊双肺呼吸音低，有大量干湿性罗音或痰鸣音。动脉血气分析显示严重低氧血症及高碳酸血症。
　　治疗：单纯面罩或鼻塞供氧3例，气管插管呼吸机辅助呼吸8例，气管切开加面罩供氧15例。其他综合治疗包括选择有效抗生素，解除支气管平滑肌痉挛，雾化吸入，限制液体入量，适量应用激素，应用强心利尿剂纠正心功能不全等。
2　原因分析
　　本组病例具有高龄(平均年龄64.6岁)，长期大量吸烟史，慢性肺部疾患史，肺通气储备功能降低，高血压、心功能不全，病变位置高、病期晚及营养不良等特点。加之手术时间长，术中过于挤压损伤肺组织，或麻醉不平稳、气管插管反复多次致喉头或气管粘膜损伤；吸痰不彻底，使通气和换气功能降低；术中、术后输液过多过快，致容量负荷过多等多种原因，引起心功能不全、肺水肿而致呼衰。
3　护理
    3.1　严密观察病情变化：术后每30～60 min测量R、P、BP的变化并记录。持续吸氧4～6 L/min。注意神志改变，了解有无液气胸、肺炎、肺不张，喉返神经损伤(声嘶)，多根肋骨骨折等合并症存在，因这些因素均可加重肺功能不全，导致急性呼衰发生。有学者指出，实际上呼吸功能不全早在术后即已存在，多因未引起重视而延至术后2～3 d病情加重、症状明显时才觉察［1］。因此，对高龄、长期大量吸烟、有慢支史及心肺功能不全等因素存在的患者，如术后出现呼吸困难，经面罩或鼻塞供氧症状不缓解甚至加重者，应考虑有呼衰发生的可能，尽早识别并予处理，有助于呼衰的抢救。
    3.2　机械辅助呼吸的护理：机械辅助呼吸是治疗呼衰的重要措施，对呼吸困难及低氧血症者，经给氧、呼吸道物理疗法不能纠正时，应及时给予呼吸机辅助呼吸。本组8例使用呼吸机辅助呼吸。吸氧浓度(FIO2)开始为0.5～0.6，缺氧纠正后改为0.4，潮气量为10～15 ml/kg，呼吸频率12～18/min，吸∶呼为1∶1.5～1∶2.5，呼气末正压(PEEP)为0.5～1 kPa，心功能不全患者维持低PEEP。根据动脉血气分析指标随时调整呼吸机参数，避免呼吸性酸或碱中毒的发生，维持PaO2≥8 kPa。长时间低频率同步间歇指令性呼吸(SIMV)可加重呼吸肌疲劳，故生命体征平稳后应及时脱机。当FIO2≤0.4，PaO2≥9.3 kPa，PaCO2≤6.7 kPa，通气量≤10 L/min时改为持续加压正压给氧(CPAP)，稳定后试行脱机，改为面罩供氧。8例患者经上述处理后呼吸衰竭得到纠正，病情稳定，于2～4 d脱机，呼吸功能良好。
    3.3　气管切开的护理：气管切开可减少呼吸道死腔，增加通气量，便于吸痰和控制肺部感染。尽早气管切开是抢救呼衰成功的关键［1］。对无条件行机械通气者，应尽早行气管切开。气管插管辅助呼吸3～5 d，症状无明显改善者也应行气管切开。本组15例于术后2～5 d行气管切开术。①严格执行无菌技术操作，预防感染。保持局部敷料干燥。定时消毒气管内套管。气管内滴入氯霉素眼药水1～2 gtt，1/2 h，或菌必治1 g加生理盐水100 ml，以1～2 gtt/min的速度从气管套管旁开小管中持续滴入，效果更为理想。②及时吸痰，保持呼吸道通畅。吸痰时注意观察病情，如有紫绀、烦躁等应立即停止吸痰给予吸氧。
    3.4　鼓励咳痰：协助患者翻身，鼓励咳嗽、深呼吸。雾化吸入，2～3/d，每次15～20 min。对肺部有哮鸣音的患者给予氨茶碱0.25加50%葡萄糖注射液20 ml缓慢静推，以解除支气管平滑肌痉挛。
    3.5　严格限制输液量及速度：禁食期间输液量＜50ml/(kg*d)，速度为30～40 gtt/min。对伴有心功能不全的患者应及时用强心利尿剂，如西地兰0.2～0.4 mg加50%葡萄糖注射液20 ml，缓慢静推，速尿20 mg静推，4～6 h后可重复使用。本组20例合并心功能不全患者均用强心利尿剂，其中6例重复用4～7次后心功能得以改善。
    3.6　基础护理：加强口腔和皮肤护理，保持床铺清洁干燥平整，定时协助翻身，按摩受压部位，预防褥疮发生。加强营养，本组26例术后均静脉滴入复方氨基酸500 ml，1/d，持续5～10 d；6例输入白蛋白10 g，1/d，持续3～8 d；12例术后输血600～1 200 ml。
    3.7　心理护理：患者因手术后切口疼痛，特别是呼吸困难的加重，使之产生恐惧、悲观、失望心理。尤其是需要气管切开或气管插管辅助呼吸的患者，更是顾虑重重。我们针对这些特点进行心理护理，以取得患者信任，使患者稳定情绪，积极配合治疗和护理。

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